1、住院诊疗管理与持续改进督导检查表检查科室： 检查日期： 考核月份： 检查部门：项 目 标准与要求一、病情评估 1、对每位患者进行病情评估、评估时限、资质、重点范围：是否。2、病情变化时评估：是否。3、出院时评估：是否。4、病历中有病情评估记录：有无。5、根据评估情况制定诊疗方案：是否。6、科室有开展患者病情评估培训的记录：有无。二、合理检查、诊断、治疗、使用药物1、诊疗指南/规范：有无、药物临床应用指南：有无。2、遵循临床各种检查适应症：是否。3、临床治疗规范：是否。4、有创检查前履行书面告知：是否。5、对重要检查结果有分析记录：是否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用
2、指南培训，有记录：有无。三、抗菌药物应用1、抗菌药物相关制度：有无。2、抗菌药物权限授权：有无。3、符合使用指征：是否。2、执行分级管理：是否。3、抗菌药物选择合理：是否。4、抗菌药物使用疗程规范：是否。5、联合用药指征明确：是否。6、标本送检：是否。四、激素类药物使用规范1、有激素类药物临床应用指导原则：有无。2、适应症及给药方案是否合理：是否。3、有用药评价记录：是否。4、有无激素类药物滥用：是否。五、临床输血及血液制剂使用规范1、有血液制品临床应用指导原则：有无。2、登记本有登记：有无。3、输血适应症明确：是否。4、输血单填写完整规范：是否。5、输血病程记录规范：是否。6、输血效果评价：
3、有无。7、大量输血严格按审批制度执行：是否。8、交接、查对工作规范：是否。六、住院诊疗质量管理1、成立诊疗小组：是否。2、诊疗计划或方案有上级医师评价与审核签字：有无。3、诊疗计划或方案与患者沟通：是否。4、各级医师熟悉岗位职责与技能要求：是否。5、科室质控小组对诊疗质量监管： 每月有检查记录：有无 定期分析总结（每季度）：有无 改进措施：有无七、会诊制度 1、院内会诊相关制度与流程得到落实：是否。2、会诊时限符合：是否。3、会诊单填写符合规范：是否。4、会诊登记本有无登记：有无 5、病程记录有会诊意见及执行情况的记录：是否。6、医师外出会诊严格外出会诊规定执行：是否。八、出院指导与随访1、有
4、出院患者指导和随访制度：是否。2、对需要随访的出院患者进行随访并登记：是否。3、随访时间按规定执行、汇总表上交及时：是否。4、首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责：是否。5、对出院患者指导包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：是否。6、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案：是否。九、医患沟通 1、人员熟悉医患沟通制度：是否。2、履行告知义务，包括入院、住院期间、出院是告知：是否。3、书面沟通内容、医患双方签字完整规范：是否 4、有患者授权委托书：是否。十、出院小结 1、出院小结记录主要内容完整：是否。2、出院小结有责任医师签名 3、出院记录内容告知：是否。4、出院小结记录
5、内容与住院病历内容一致：是否。5、出院小结95%符合规范：是否。十一、平均住院日1、科室有缩短平均住院日的具体措施：有无。2、有相关的措施培训：有无。3、相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求：是否。4、应用“临床路径”控制患者平均住院日：是否。5、平均住院日达到设定控制目标：是否。十一、住院时间超 30 天1、熟悉住院时间超 30 天患者的相关管理规定：是否。 ；2、住院时间超 30 天患者作为大查房重点，有评价分析记录：是否。3、及时填报上报表：是否。4、科内登记本登记齐全：是否。十二、病历书写1、医师对病历书写基本规范知晓率为 100%：是否。2、有科室病历质控人员：有无。3、有定
6、期开展科室病历质控的工作记录：有无。4、甲级病历率90%：是否。5、无丙级病历。是否。6、科室病历书写规范培训：有无。十三、质量与安全管理小组1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人：是否。2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录：是否。3 科室有质量与安全管理的培训与教育记录：有无 4、各质控组定期进行质控自查并有记录：是否。十四、科室质量与安全指标与分析1.科室有明确的质量与安全指标并有登记，包括：（1）住院重点疾病的总例数：有无（2）死亡例数：有无（3）两周再住院：有无（4）一个月内再住院：有无（5）非预期手术例数：有无（6）患者安全类指标：有无（7）单病种质量监测指标：有无（8）合理用药监测指标：有无 2、各科室对本科室的质量与安全有：指标：有无分析：有无改进措施：有无十五、质量与安全管理小组1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人：是否。2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录：是否。3 科室有质量与安全管理的培训与教育记录：有无 4、各质控组定期进行质控自查并有记录：是否。主要存在问题：医务科 年 月 日科室整改措施：科主任： 年 月 日效果评价：医务科 年 月 日
