1、医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科 室 临床科室 日 期督导人员 科主任签字督导检查内容 检查中发现的问题 整改建议落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况 疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。严格按照手术分级管理权限手术手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作
2、的卫生技术人员的检查情况。执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查内科十六种疾病、外科 9 类手术监测根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。三级医师负责制度、查房制度的落实情况医疗质量控制院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价肿瘤化
3、疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）对住院时间超过 30 天的患者的病情讨论。对患者的出院指导与随访记录的检查情况住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。医务人员手卫生监测患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。是否完成麻醉前、麻醉后访视访视
4、，是否签署麻醉知情同意书医患沟通告知患者身份识别方式与查对制度执行情况医 对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。“患者安全目标”的落实情况患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估重大手术上报审批情况非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况手术后并发症的风险评估和预防措施到位急诊手术绿色通道的执行情况急会诊执行情况危急值报告制度的执行情况邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况疗安全控制医疗不良事件上报情况肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。抗菌药物管理
5、实施细则的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况40%基药使用情况60%肿内药占比63%，心内、神内55%外科药占比35%，骨科20% ，头科30%，妇科15%特殊药品管理，用药指征及合理性药械不良事件上报情况合理用药下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况对口支援 各项义诊传染病学习培训传染病报告情况传染病管理 传染病各项登记报表转往上级医院情况双向转诊 转往下级医院情况应急预案手册熟悉程度应急预案 突发事件抢救情况科室三基三严学习院内、科内学习急救技能培训实习、进修人员培训业务学习法律法规、制度的学习，掌握情况医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科 室 急诊科 日 期督导人员 科主任签字督导
6、检查内容 检查中发现的问题 整改建议业务学习1、科室三基三严学习2、院内学习3、急救技能培训4、实习、进修人员培训合理用药1、基药使用情况60%2、抗生素使用情况30%3、药占比50%4、精麻药品管理对口支援1、所 包 乡 镇 医 院 及 下 乡 巡 回 医 疗 情 况2、各项义诊传染病管理1、传染病学习培训2、传染病报告情况3、传染病各项登记报表双向转诊1、转往上级医院情况2、转往下级医院情况应急预案1、应急预案手册熟悉程度2、突发事件抢救情况医疗安全1、法律法规2、工作制度、岗位职责、核心制度3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程4、患者身份识别方式与查对制度执行情况5、医患告知情况：医
7、疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况7、急危值报告记录情况8、手术部位标识制度执行情况9、手术安全核查及风险评估制度执行情况10、医疗不良事件上报情况医疗质 量1、科室质量及安全控制情况2、入院患者评估及再评估表3、患者安全目标落实情况4、严格按照手术分级管理权限手术5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况6、急会诊执行情况7、血 液 管 理 符 合 相 关 输 血 制 度 及 流 程8、院前急救记录的书写9、急诊留观病历的书写10、 “绿 色 通 道 ”及 肿 瘤 急 症 的 服 务 流 程11、各种抢救设备及急救药品
8、完好，医务人员能够熟练掌握。医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科 室 门诊部 日 期督导人员 科主任签字督导检查内容 检查中发现的问题 整改建议业务学习1、科室三基三严学习2、院内学习3、急救技能培训4、实习、进修人员培训门诊管理1、 预约诊疗登记2、 门诊就诊秩序3、 肿瘤治疗综合门诊工作情况合理用药1、基药使用情况60%2、抗生素使用情况10%3、精麻药品管理对口支援1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况2、各项义诊传染病管理1、传染病学习培训2、传染病报告情况3、传染病各项登记报表双向转诊1、转往上级医院情况2、转往下级医院情况应急预案1、应急预案手册熟悉程度2、突发事件抢救情况规章制
9、度1、法律法规2、工作制度、岗位职责、核心制度3、疾病诊疗技术常规医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科 室 医技科室 日 期督导人员 科主任签字督导检查内容 检查中发现的问题 整改建议业务学习1、科室三基三严学习2、院内学习3、急救技能培训4、实习、进修人员培训对口支援1、所包乡镇医院工作情况2、下乡巡回医疗情况3、各项义诊传染病管理1、传染病学习培训2、传染病报告情况3、传染病各项登记报表双向转诊1、转往上级医院情况2、转往下级医院情况应急预案1、应急预案手册熟悉程度2、突发事件抢救情况规章制度1、法律法规2、工作制度、岗位职责、核心制度3、疾病诊疗技术常规4、急危值报告记录情况5、
10、有无违规开展各类医疗技术6、执行高风险技术操作授权制度内窥镜室质量控 制1、不同部位、不同内镜、不同病种质控及评价标准，阳性率30%，治疗量5%，内镜诊断与手术诊断符合率95%，内镜诊断与病理诊断符合率75%，图像保管率和随访率99%报告单书写质量，检查后40 分钟发报告。2、疑难病例分析及读片制度。3、病例随诊记录。4、抢救药品及器材完好药剂科质量控 制1、药事管理与药物治疗学日常工作。2、药品遴选制度。3、药品处方集和基本用药供应目录。4、临床用药评价、干预办法、改进措施，药师审核处方及医嘱情况。5、抗菌药采购在 35 种以下。6、药品采购供应制度的执行，定期评估药品储备情况，分析报告，改
11、进措施。7、药品质量监督制度执行情况及验收相关制度执行情况。8、每月对临床科室备用药品及急救药品的管理分析总结整改。9、处方日常审查不合理处方1%，通用名使用率达 95%。10、药品调剂制度落实差错率0.01%。11、定期发布药品信息和咨询服务，做好药品信息分析为药品遴选参考。12、按规定每月向卫生局报送给数据13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导。14、完善突发事件药事管理预案。15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动。16、药品控制比例：基药使用情况60%，抗生素使用情况40% ，药占比40%检验科质量控 制1、科室质控检查记录。2、报告单发放时间临检项目30
12、分钟，生化、免疫2 小时、微生物4 日。3、报告单格式规范统一、双签字4、急危值报告制度执行情况。5、每半年征求临床对检验科看展项目意见。6、各项操作规程执行情况及学习情况。7、室内质控、室间质评达标。8、标本接收拒收标准及记录。输血科质量控制科室质控检查记录。输血相关法律、临床输血监管指导工作记录及每年一次输血培训记录。满足临床用血，无报废血临床用血与输血科流程规范急救用血应急机制会同输血科对临床用血定期评价、分析用血趋势。严格执行查对制度输血四单及输血前检查，适应症病理科质量控 制1、科室质控检查记录。2、病理检查和取材的制度流程。3、定期对取材室、切片室、进行甲醛、二甲苯浓度合格。4、对
13、废弃有害液体处理规范严禁直接排放。5、易 燃 、 剧 毒 化 学 品 的 登 记 管 理 规范 。6、病理报告诊断规范准确率95%，5 日内发放95% 。7、疑难病例讨论记录。8、病理医师与临床医师沟通记录。影像科质量控 制1、科室质控检查记录。2、抢救药品及器材完好。3、疑难病例分析及读片制度。4、急危值报告记录情况。5、图像质量评价记录。6、报告单书写规范、审核流程规范。7、普通报告精确到“时” ，急诊报告精确到“分” 。8、重点病例随访与反馈记录。9、专人负责安全管理记录（体检、辐射监测、警告标示、防护用品） 。10、X 线检查阳性率50% ，CT阳性率60%，影像与手术后诊断符合率90%。
