1、 1 职业卫生档案表姓 名 单 位电 话建档日期 2 劳动者基本情况表单位 姓名 性别 民族出生日期 家庭地址工种 学历 技术职称职业健康检查表编号 所在作业场所名称职业史既往史职业病危害接触史 3 用人单位基本情况汇总一览表企业名称 新乡合兴环保科技有限公司 组织机构代码 -注册地址 卫辉市唐庄镇百威大道 3 号 工作场所地址 卫辉市唐庄镇百威大道 3 号法定代表人 郑恺靖 联系电话 18568216591所属行业 包装行业 登记注册类型 股份制企业 企业规模 小型企业从业人员数(人) 45 接触职业病危害因素人数(人) 5 合同告知职业病危害人数(人) 5女职工人数（人） 18 外协工人数
2、（人） 5 农民工人数（人） 0建立职业健康监护档案人数(人) 5职业病危害作业岗位数(个) 5设置警示标识岗位数(个) 5应职业卫生培训人数(人) 5实际职业卫生培训人数(人) 5专职职业卫生管理人数(人) 0兼职职业卫生管理人数(人) 1应职业病危害预评价项目数(个) 1实际职业病危害预评价项目数(个) 1应 职 业 病 危 害 控 制效 果 评 价 项 目 数 (个 ) 1实际职业病危害控制效果评价项目数(个) 1 职业病危害申报已申报未申报应职业健康检查人数(人) 实际职业健康检查人数(人)岗前 在岗 离岗 岗前 在岗 离岗主要负责人职业卫生培训 已培训未培训0 5 0 0 5 0新发
3、职业病病例数 (人) 累计职业病病例数 (人)合计 尘肺 职业中毒 噪声聋 职业性皮肤病 合计 尘肺 职业中毒 噪声聋 职业性皮肤病0 0 0 0 0 0 0 0 0 0职业病危害因素 接触人数(人) 检测 点数（个 ) 达标点数(个)1.粉尘(小计) FC 0 0 0(1)矽尘 FC1 0 0 0 2.化学毒物(小计) HX 0 0 0(1)氨 HX1 0 0 0 3.物理因素(小计) WL 5 5 5(1)噪声 WL1 5 5 5 填表人： 部门负责人： 主要负责人： 填表时间： 年 月 日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年 1 月份填写，所填内容为上一年度数据； 2）所属行业按国民经
4、济行业分类（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知（国统字201175号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工; 外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经 理、厂 长等。 4 表 1-1 职业卫生管理人员一览表 填表时间： 年 月 日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人 员变 化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。组成 姓名
5、性别 所在部门 职务 职称 专/兼职 是否经过安监部门职业卫生培训 电话 备注主要负责人 张勇 男 总经办 总经理 中级 兼职 是 18568215586分管负责人 王全德 男 管理部 部门经理 中级 兼职 是 18568216591部门负责人 程文华 男 生产部 部门经理 中级 兼职 是 18568216596具体负责人 程文华 男 生产部 部门经理 中级 兼职 是 18568216596管理人员 5 表 2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容
6、必须有职业病防护设施、 应急救援设施和个人防护用品操作的相关 规定。序号 管理制度、操作规程名称 实施时间 实施部门 备注一 职业病防治计划和实施方案 2013 年 5 月 1 日 生产部二 职业卫生管理制度1 职业病危害警示与告知制度 2013 年 5 月 1 日 生产部2 职业病危害项目申报制度；3 职业病防治宣传教育培训制度 2013 年 6 月 15 日 生产部4 职业病防护设施维护检修制度5 职业病防护用品管理制度 2013 年 6 月 15 日 生产部6 职业病危害因素监测与评价管理制度7 建设项目职业卫生“三同时” 管理制度8 劳动者职业健康监护及其档案管理制度 2014 年 4
7、 月 10 日 生产部9 职业病危害事故处置与报告制度 2014 年 5 月 23 日 生产部10 职业病危害应急救援与管理制度 2014 年 8 月 20 日 生产部11 其它职业卫生管理制度三 岗位职业卫生操作规程1 岗位职业卫生操作规程 2015 年 6 月 10 日 生产部 6 表 22 职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表序号 来发文日 期 职业卫生法律、法规、规 章、规范、标准、文件名称 编号 实施时间 发布部门 备注注： 1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、 规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发 文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。 7 表
8、31 职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表部 门/车间岗位名称 序号 姓名 性别粉尘名称及接触时间 化学毒物名称及接触时间物理因素名称及接触时间其他危害因素名称及接触时间1 王海洋 男 2014 年 4 月 4 日2 李四云 女 2013 年 6 月 8 日3 薛明磊 男 2013 年 5 月 10 日4 刘书典 男 2014 年 5 月 3 日5 陈龙 男合计 岗位数： 人数： - - 种类数：人数： 种类数：人数： 种类数：人数： 种类数：人数：总计 岗位数： 总人数： 种类数：人数： 种类数：人数： 种类数：人数： 种类数：人数：填表人： 部门负责人：注:1）本表记录用人单位职业
9、 病危害因素及岗位分布、人 员接触情况，每年 1 月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小 时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示；3）合计是指一个部门或车间汇总情况， 总计是指用人单位 汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将 变动情况填入表 3-2。 8 表 32 人 员 变 动 表姓名 性别 部 门/车间 现岗位 原岗位（单位） 调入/调出时间 备注刘书典 男 平板课 2015 年 11 月份 自动离职注：本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。本表 应和表 3-1 一并存放归档。 9 表 33 产生职业病危害的
10、设备、材料及警示标识一览表序号 设备、材料名称 生产或供货单位 用量 /产量（吨年） 主要成分 可能产生的职业病 危害因素 使用的作业场所 用途 有无中文 说明书 警示标识设置种类及数量1 平板线 京山轻机 1 台 噪声 平板课 生产纸板 有 警示标识共 5 个填表人： 部门负责人： 注：1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料，材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品；2）设备、材料名称按工艺流程 顺序填写，先填 设备，后填材料；3）产量的单位可根据企业实际情况填写；4）警示标识设置种类是指“图形标识”、 “警示线”、 “警示语句”、 “告知卡”等，详见 GBZ158-2003。 10 表 41 主要职业病防护设施、应急救援设施配置表序号 设施名称 型号 固定资产原值 （万元） 使用车间岗 位 用途 生产厂家 启用时间 使用状态填表人： 部门负责人： 注：1）本表记录用人单位职业病防护设施、 应急救援设施配置情况，按工艺流程顺序填写；2）使用状态是指正常、异常、停用等状态；3）如配置发生变化应重新填写，并与 变化前配置表一并归 档。
