1、主动脉瘤影像学诊断及介入治疗,黄连军,主动脉瘤影像学诊断动脉瘤分型,1.真性动脉瘤2.假性3.夹层血肿,主动脉瘤影像学诊断真性动脉瘤分型,(1).囊状动脉瘤:一侧膨凸,有瘤体及瘤颈(2).梭形动脉瘤:周壁膨凸,有入口和出口(3).梭-囊状动脉瘤(混合型动脉瘤):,主动脉瘤影像学诊断夹层血肿分型,Debackey分型型:破口位于升主动脉,病变累及升、降或腹主动脉型：破口位于升主动脉,病变仅累及升主动脉型：破口位于锁骨下动脉以远,主动脉瘤影像学诊断夹层血肿分型,Stanford分型： A型：夹层累及升主动脉,相当于Debakey型和型B型：夹层同时累及胸腹主动脉,相当于Debakey型。,主动脉瘤
2、影像学诊断病因,真性动脉瘤:动脉粥样硬化、结缔组织的先天薄弱、囊性中膜坏死及感染；假性动脉瘤：外伤、医源性、感染性、动脉硬化；夹层血肿：血管壁的原发性或继发性薄弱改变，常见于马凡综合征、囊性中膜坏死、高血压或动脉硬化，少见于医源性操作（导管造影或介入）和外伤。,主动脉瘤影像学诊断不同病因主动脉瘤,动脉粥样硬化性主动脉瘤 好发于腹主动脉，其次为弓降主动脉。瘤壁钙化常见，常见粥样硬化性管腔迂曲、延长基础形成动脉瘤。多见于老年，男多于女。,主动脉瘤影像学诊断不同病因主动脉瘤,感染性主动脉瘤 各种感染所致的动脉瘤，多为假性动脉 瘤，常见较小的瘤口和内腔，伴有大量的附壁血栓。,主动脉瘤影像学诊断不同病因
3、主动脉瘤,先天性动脉瘤 好发于主动脉弓降部或降主动脉瘤腔光滑，瘤壁较薄，可见潜在皱襞，无附壁血栓。,主动脉瘤影像学诊断不同病因主动脉瘤,创伤性主动脉瘤 多见于胸部的非穿通伤。主动脉弓降部及升主动脉根部为其好发部位，多为假性动脉瘤，一般破口较大，并有大量附壁血栓。,主动脉瘤影像学诊断不同病因主动脉瘤,马凡综合症 马凡综合症主动脉瘤主要累及窦部、窦部和主动脉根部以及窦部和整个升主动脉。以窦和近心段升主动脉扩张最为常见。,主动脉瘤影像学诊断不同病因主动脉瘤,梅毒性主动脉瘤 发生于升主动脉或主动脉升弓部，降主动脉少见，以囊状动脉瘤多见,胸主动脉瘤X线征象,1纵隔阴影增宽或局限突出肿块影，与胸主动脉某部
4、相连不能分开，2增宽纵隔阴影或局限突出肿块影可见扩张性搏动。3瘤体可压迫侵蚀周围器官，如可造成脊柱或胸骨的骨质缺损，可造成气管食管移位或管腔狭窄。4可见瘤壁钙化，升主动脉壁的钙化，对梅毒的定性诊断有帮助。,胸主动脉瘤CT 征象,CT平扫仅能粗略了解主动脉瘤的位置和范围以及瘤壁钙化情况。以螺旋CT和电子束CT增强单层扫描为宜。CT能显示胸主动脉各部的横断解剖及其与周围组织结构的关系,胸主动脉瘤CT 征象,CT 可显示瘤的大小、形态和范围；可观察附壁血栓及其范围，观察瘤壁结构及钙化；明确主动脉瘤与头臂动脉的关系；瘤体与周围的压迫侵蚀情况。,胸主动脉瘤CT 征象,三维重建可清晰显示动脉瘤的部位、大小
5、及其范围，也能清晰显示动脉瘤壁钙化，瘤内附壁血栓。,胸主动脉瘤MRI征象,SE、GRE快速成像MRI或对比增强MRA横断、冠状、失状和斜位等任何断面成像可显示主动脉内腔、管壁及其与周围组织的关系。,胸主动脉瘤MRI征象,观察主动脉瘤的形态、大小、范围，可以直接测量瘤体的大小；清楚显示瘤壁情况及附壁血栓，并能鉴别出新鲜或陈旧血栓；清楚显示主动脉瘤出血或血肿。MRA还可以清楚显示主动脉分支及其与主动脉瘤之间的关系,胸主动脉瘤血管造影征象,方法：胸主动脉造影为宜，多用动脉DSA 法。造影可清楚显示动脉瘤的形态、部位大小及范围，特别是可以清楚显示主动脉分支情况以及有无主动脉瓣关闭不全。,胸主动脉瘤血管
6、造影征象,造影主要征象：与主动脉显影同时，瘤囊内有对比剂充盈，或某段主动脉成梭形扩张；对比剂外溢主动脉或充入临近组织结构，为动脉瘤外穿指征；主动脉病变部位管腔直径大出临近正常部位30%即可诊断动脉瘤。,腹主动脉瘤,腹主动脉瘤（AAA）是老年人常见的血管性病变，常由动脉粥样硬化所致。,腹主动脉瘤分型,Siegfried 根据AAA与肾动脉的关系分为三型：肾上型：AAA波及肾动脉开口或以上者；肾型：AAA位于肾动脉以下15 mm以内者；肾下型：AAA位于肾动脉下方15 mm以上者。,腹主动脉瘤分型,Blum根据AAA的瘤颈和累及范围分型：A型：AAA远端、近端瘤颈长度均10 mm，直径 25 mm
7、。B型：AAA近端瘤颈长度10 mm，直径 25 mm，动脉瘤未入主动脉分叉。C型：AAA近端瘤颈长度10 mm，直径 25 mm，动脉瘤累及髂总动脉及分支，其直径12 mm。D型：AAA累及双侧髂内动脉。E型：AAA近端瘤颈长度10 mm，直径25 mm，或肠系膜上动脉狭窄或闭塞。,腹主动脉瘤分型,Schumacher分型型:近端瘤颈1.5 cm,远端瘤颈1.0 cmA型:近端瘤颈1.5 cm,AAA累及主动脉分叉B型:近端瘤颈1.5 cm,AAA累及髂总动脉C型:近端瘤颈1.5 cm,AAA累及髂动脉分叉:近端瘤颈 1.5 cm,腹主动脉瘤分型,Ahn分型型: 近端瘤颈1.5 cm,远端瘤
8、颈1.0 cmA型:近端瘤颈1.5 cm,远端瘤颈1.0 cm AAA累及主动脉分叉B型:近端瘤颈1.5 cm,AAA累及髂总动 脉型:近端瘤颈 1.5 cm,远端瘤颈1.0 cm型:近端瘤颈 1.5 cm,远端瘤颈1.0 cm AAA累及主动脉分叉,腹主动脉瘤分级,根据AAA瘤颈的扭曲程度分级无扭曲180级: AAA近端瘤颈成角 150180级:AAA近端瘤颈成角120150级:AAA近端瘤颈成角120,腹主动脉瘤影像诊断,螺旋CT和电子束CT增强扫描 显示瘤的大小、形态和范围；观察附壁血栓及其范围，观察瘤壁结构及钙化；明确主动脉瘤与肾动脉及髂动脉的关系；准确测量瘤体的直径，测量肾动脉至主动
9、脉分叉或髂动脉分叉的长度。是用于选择介入治疗适应症的首选检查手段。,腹主动脉瘤影像诊断,MRI检查观察主动脉瘤的形态、大小、范围，可以直接测量瘤体的大小；清楚显示瘤壁情况及附壁血栓，并能鉴别出新鲜或陈旧血栓；清楚显示主动脉瘤出血或血肿。MRA还可以清楚显示主动脉分支及其与主动脉瘤之间的关系。,腹主动脉瘤影像诊断,数字减影血管造影清楚显示动脉瘤的形态、部位大小及范围，清楚显示主动脉分支情况，但不能分辨动脉壁和附壁血栓。多用于人造血管内支架移植术中的即使测量和观察。,主动脉夹层X线平片诊断,两上纵隔或主动脉弓降部增宽、扩张，特别是短期内有明显进展者，对诊断有意义； 扩张的主动脉搏动减弱或消失； 主
10、动脉壁钙化内移4 mm,有诊断价值。,主动脉夹层CT诊断,需对比增强,以快速注入造影剂的动态增强扫描为宜.清晰显示主动脉真假腔、内膜片、病变范围以及继发的胸腔积液，可以显示假腔内血栓及动脉壁的钙化，可显示夹层与主动脉分支的关系，了解头臂动脉、内脏动脉及下肢动脉的供血情况。通过三维重建可以了解整个夹层的全貌，可以测量夹层的直径，真假腔的长度，为介入治疗提供参考数据。,主动脉夹层MRI诊断,SE、GRE快速成像MRI无须注入对比剂通过横断、冠状、失状和斜位等任何层面成像，了解夹层病变的全貌，主动脉分支供血情况。快速成像可观察内膜破口、真假腔内的血流动态和主动脉瓣关闭不全等。对比增强MRA，观察效果
11、更加。,主动脉夹层造影诊断,胸主动脉造影，有时需加做腹主动脉造影。造影可显示主动脉为双腔，一般真腔多受压狭窄、变形，假腔则多扩张；真、假腔充盈对比剂后两者之间的浅状负影为内膜片；可见对比剂自真腔向假腔喷射的内膜破口；造影可显示主动脉分支与夹层的关系，也可显示主动脉关闭不全和冠状动脉情况。,胸腹主动脉狭窄的介入治疗,主动脉狭窄主要见于:动脉粥样硬化大动脉炎先天性主动脉缩窄,胸腹主动脉狭窄的介入治疗,1980年Velasgues首先报道了经皮血管腔内球囊成形术治疗主动脉狭窄，开创了介入治疗主动脉狭窄技术。1991年Ashmaoui 和Vorwerk相继报道了应用经皮血管内支架置入治疗主动脉狭窄，取
12、得成功。,胸腹主动脉狭窄的介入治疗,适应证 各种病因引起主动脉狭窄，包括动脉粥样硬化、大动脉炎所至主动脉狭窄，先天性主动脉缩窄；主动脉术后吻合口狭窄。,胸腹主动脉狭窄的介入治疗,禁忌证大动脉炎活动期；主动脉完全梗阻导丝不能通过者。,胸腹主动脉狭窄的介入治疗,术前准备1病人准备 常规准备同周围血管病介入治疗，术前应进行诊断性血管造影检查，明确病变部位及范围，以便选择合适球囊及支架。2器械准备 8F动脉穿刺套管，猪尾导管，260cm长替换导丝，各种球囊导管（9mm20mm），12mm20mm直径血管内支架。,胸腹主动脉狭窄的介入治疗,操作方法猪尾导管造影及测压，了解病变部位、程度及范围。可选用单一
13、直径较大的球囊进行扩张；也可选用双球囊技术进行扩张球囊扩张压力为614atm，每次持续3060秒，重复23次如球囊扩张效果不满意，或大动脉炎病例为预防再狭窄，需置入血管内支架。先天性主动脉缩窄因球囊扩张远期疗效差，以置入血管内支架为宜。,胸腹主动脉狭窄的介入治疗,植入血管内支架如球囊扩张效果不满意大动脉炎病例为预防再狭窄球囊扩张术后再狭窄,胸腹主动脉狭窄的介入治疗,术后处理 继续肝素抗凝1248小时，口服阿司匹林半年。,人造血管内支架治疗主动脉瘤,黄连军,人造血管内支架治疗主动脉瘤,简史1991年，Parodi首次报告采用人造血管内支架移植术治疗腹主动脉瘤获得成功1994年， Scott 和
14、Chuter成功放置了分叉型人造血管内支架治疗腹主动脉瘤，促进了这项技术的临床应用。至今已有数万例腹主动脉瘤患者接受这项技术治疗。,人造血管内支架及输送系统,人造血管通常为尼龙、涤纶或聚四氟乙烯支架材料多为镍钛记忆合金。内支架附在人造血管的内壁，主要起支撑作用。输送系统由外鞘管和内导管组成，内导管前部带有球囊和人造血管内支架，与外鞘管组成同轴结构。,适应症,同手术适应症是相同的1.瘤的直径5 cm;2.瘤的直径每年增加0.5 cm;3.出现破裂或其他并发症的征象;4.同时符合腔内治疗的其他条件,禁忌症,1.腹主动脉瘤累及双侧髂动脉,植入支架后会覆盖两侧髂内动脉开口;2.一侧髂动脉闭塞, 植入支
15、架后会覆盖另一侧髂内动脉开口;3.肠系膜下动脉和腰动脉通畅,术后可能会出现型内瘘;4.感染型动脉瘤;5.髂动脉过度弯曲,股动脉直径过小,输送系统难以通过者。6.小儿或青少年，主动脉仍可进一步发育者。,主要操作步骤,1.术前行全身麻醉或局部麻醉，患者取平卧位，身后放置不透X线标尺。2.首先于腹股沟处暴露股总动脉，猪尾导管置于肾动脉上方行腹主动脉造影。,主要操作步骤,3.沿导管送入260cm超硬交换导丝，沿导丝送入装有人造血管内支架的输送系统，将人造血管内支架顶端的金属标志准确定位在肾动脉开口下缘，固定内导管，缓慢撤出外鞘管，使支架张开至完全释放。,主要操作步骤,4.将预置的球囊分别放置在支架的远
16、端和近断，用稀释的造影剂进行扩张。5.从对侧股动脉送入用多功能导管进入血管内支架的短肢断,换超硬交换长导丝,沿导丝送入支架左腿。释放及扩张后，送入猪尾导管至降主动脉远端行造影，如无内瘘则撤出导管，缝合血管及皮肤，结束手术。,临床效果,根据Harris报告，Eurostar搜集的1500例人造血管内支架治疗主动脉瘤，技术成功率98%，18个月生存率85%，大部分死亡与动脉瘤无关；住院期间死亡率2.3%,仅1例为术中死亡；内瘘发生率住院期间为14%，在1年随访中再发生18%。,并发症,1死亡：Harris报告，住院期间死亡率2.3%，大部分死亡与手术操作无关。死亡率高与病人本身的条件有关。介入治疗
17、可以致死的有：肾功衰竭、感染、中风等。2肾功能衰竭：血栓栓塞及人造血管阻塞是发生肾功能衰竭的主要原因。3栓塞：是人造血管支架置入术的主要并发症。,并发症,4瘫痪：一般发生在胸主动脉远端带膜支架置入术，因为80%的脊髓前动脉从812肋间动脉发出。5移植后综合症：移植后综合症出现在人造血管内支架移植术后7天内，发生率达50%。患者常感背部疼痛伴发热。可能与瘤腔内血栓形成有关。,并发症,内瘘：在人造血管内支架腔外且在腹主动脉瘤腔及临近动脉腔内出现持续性血流的现象称为内瘘。发生率10%40%之间。,并发症,按病因和解剖学分型：型内瘘：又称为移植物周围内瘘或移植物相关内瘘。因人造血管内支架近端或远端与病
18、变动脉之间未能完全封闭，或者相互重叠的人造血管内支架之间出现空隙，导致血流持续性流入动脉瘤腔内。型内瘘：又称为反流内瘘或非移植物相关内瘘，从腰动脉，肠系膜下动脉，或其他侧枝血管逆行灌注动脉瘤。,并发症,按起病时间分型：原发型内瘘：人造血管内支架植入术后30天内发现的内瘘;继发性内瘘:围手术期后随访中发现的内瘘。,内瘘的治疗,小的内瘘可随访观察，部分内瘘可发生血栓栓塞而自行封闭；型内瘘可以植入第二个人造血管内支架封闭内瘘；型内瘘可行栓塞治疗，使腰动脉停止返流。必要时外科手术治疗,先天性主动脉缩窄,发病率:约占先天性心脏病6%10%病理:与胚胎发育有关,90%发生在峡部,典型为局限性狭窄,管腔内为膜样结构;另一类为管性狭窄,先天性主动脉缩窄,分型1. 单纯型(成人型)2. 复杂型 甲 缩窄在左锁骨下动脉开口近端 乙合并PDA或VSD,先天性主动脉缩窄,侧支循环锁骨下-乳内-肋间动脉系统椎动脉和髓动脉系统颈动脉-肩胛外侧动脉系统,先天性主动脉缩窄,X线平片征象 肋骨切迹 头臂动脉扩张 “3”字征 左心室增大 合并PDA或VSD,肺血多,先天性主动脉缩窄,螺旋CT或电子束CT扫描 主动脉缩窄部位、程度和范围 PDA 头臂动脉 侧支 三维重建更直观显示,先天性主动脉缩窄,MRI 不同轴面成像 可显示解剖细节,先天性主动脉缩窄,血管造影显示解剖结构测量压力,
