严重不良事件报告表（SAE）[001]参考修改模板范本.doc

严重不良事件报告表（SAE）新药临床研究批准文号： 编号：报告类型首次报告随访报告 总结报告报告时间： 年 月 日医疗机构及专业名称电话：申报单位名称电话：试验用药品名称中文名称：英文名称：药品注册分类及剂型分类：中药 化学药 治疗用生物制品 预防用生物制品 其它 注册分类： 剂型: 临床研究分类期 期 期 期 生物等效性试验 临床验证临床试验适应症：非小细胞肺癌受试者基本情况姓名拼音缩写: 出生日期:性别: 男 女身高(cm)：体重(Kg)：合并疾病及治疗：有 无1. 疾病：_ 治疗药物：_