1、居民健康档案填写规范模板月山中心卫生院吴登华2018年度病例分析吴登华，男，出生于1927年1月4日，身份证43032219270104xx11 ，退休前是月山中心卫生院医生，老伴健在。2017年1月确诊为原发性高血压，2018年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片 每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片 每日2次，每次500mg；2017年6月4日在月山中心卫生院建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。2018年4月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状
2、，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。在转诊单上签字以留佐证。嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。居民健康档案封面编号 2 3 0 4 2 1 5 0 6 4 0 2 2 3 8 4 9居民健康档案姓 名： 吴登华 现 住 址：湖
3、南省湘乡市月山镇新桥村 2 组户籍地址：湖南省湘乡市月山镇新桥村 2 组 联系电话： 1397-8563 乡镇（街道）名称： 月山镇新桥村 村（居）委会名称： 新桥村居民委员会 建档单位：月山中心卫生院 建 档 人： 周为知 责任医生： 周为知 建档日期： 2018 年 07 月 04 日填表说明：1、 居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的 17 位居民健康档案编码。知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。而填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写
4、后8位编码。第一段为6位数字，表示县及县级以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB/T2260-2007）;第二段为3位数字，表示乡镇（街道）级行政区划，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编码；第三段为3位数字，表示村（居）民委委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。2、 姓名：按照身份证或户口薄真实、准确填写。3、 现住址：按照实际居住地址填写。4、 户籍地址：按照身份证或户口薄真实、准确、一致填写。5、 联系电话：
5、居民本人或最亲近人的联系电话（手机）号码，此处不能为空。6、 乡镇（街道）名称：根据承担基本公共卫生服务范围填写。如：公共卫生服务工作，按照： xx 村填写。例如：月山镇新桥村；如新桥村基本公共卫生服务工作，按照 xxx xx 村填写（无农场字样）：例如：月山镇新桥村；具体根据本地乡镇（街道）、村（居）委会逐级填写。7、 村（居）委会名称：根据承担基本公共卫生服务范围填写。具体根据本地乡镇（街道）、村（居）委会逐级填写。8、 建档单位：同乡镇卫生服务机构名称。如：月山中心卫生院9、建档日期：xxxx 年 xx 月 xx 日个人基本信息表姓名：吴登华 编号 - 4 3 0 2 3 8 4 9性
6、别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 1 出生日期 1 9 2 7 0 1 0 4身份证号 43032219270104xx11 工作单位 月山镇中心卫生院本人电话 1397-8563 联系人姓名 吴登华 联系人 电话 139-8563常住类型 1 户籍 2 非户籍 1 民 族 1 汉族 2 少数民族 1血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 / 2 3文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 5职 业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2
7、专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 3婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 2医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 / 1药 物 过 敏 史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 / 1暴 露 史 1 无 有：2 化 学 品 3 毒 物 4 射 线 / 1疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病
8、4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 确诊时间 2017 年 01 月/ 确诊时间 2018 年 01 月/ 确诊时间 年 2 3月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术 1 无 2 有：名称 1 腹股沟斜疝修补术 时间 19890101 / 名 称 2 时间 2外 伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名 称 2 时间 1既 往 史输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原 因 2 时间 1父 亲 / 2 母 亲 / 2兄弟姐妹 / 1 子 女 /
9、1家 族 史1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 1残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 / 1厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 生活环境*饮水1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4
10、露天粪坑 5 简易棚厕 禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外 填表说明1 本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写，如 19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5、联系电话：指本人联系电话，准确填写，没有填无。6联系人姓名：不能为空，填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。7. 联系人电话：不能为空，填写与建档对象关
11、系紧密的亲友电话。8、常住类型：分户籍与非户籍。加强流动人口的管理，是当前重点工作之一。9民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。10血型：在前一个“”内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH 阴性”对应编号的数字。11文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。儿童选择：不详。12. 职业：儿童选择：不便分类的其他人员。13. 医疗费用支付方式：按相应医疗支付方式填写，可以多选。14药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。15既往史：包括疾病史、手术史、
12、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。16家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否
13、患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。17.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。 健康体检表姓名： 吴登华 编号 - 4 3 0 2 3 8 4 9体检日期 2018 年 07 月 0 4 日 责任医生 周为知内 容 检 查 项 目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21
14、恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症状/ 1体 温 36.5 脉 率 60 次/分钟左 侧 140/ 78 mmHg呼吸频率 16 次/分钟 血 压右 侧 146/ 80 mmHg身 高 165cm 体 重 75.0kg腰 围 85.0cm 体质指数 （BMI） 27.5Kg/m2老年人健康状态自我评估* 1 满意 2 基本满 意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 1老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03 分） 2 轻度依赖（48 分）3 中度依赖（918 分) 4 不能自理（19 分） 附表略 1老年人认知功能*1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 简易智力状
15、态检查，总分 17 附表 2略一般状况老年人情感状态*1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 23 附表 2略 2锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 2每次锻炼时间 30 分钟 坚持锻炼时间 5 年体育锻炼锻炼方式 散步饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 / / 4 1吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 2日吸烟量 平均 10 支吸烟情况开始吸烟年龄 18 岁 戒烟年龄 52 岁饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 4日饮酒量 平均 0.1 两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：
16、 岁 1生活方式饮酒情况开始饮酒年龄 26 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 2饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 药酒 / 5职业病危害因素接触史1无 2 有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 放射物质 防护措施 1 无 2 有 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有 1口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 1齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 41视 力 左眼 4.7 右眼 4.8 （
17、矫正视力：左眼 右眼 ）听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 1脏器功能运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 1眼 底* 1 正常 2 异常 皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 1巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 1桶状胸：1 否 2 是 1呼吸音：1 正常 2 异常 1肺罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 1心 脏 心率 60 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无 2 有 1腹 部 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2
18、 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 11111下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 1足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 2肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 /外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常 宫颈 1 未见异常 2 异常 宫体 1 未见异常 2 异常 查体妇科*附件 1 未见异常 2 异常 其 他血常规* 血红蛋白_144g/L 白细胞_7.
19、0_109/L 血小板_121_10 9/L 其他_尿常规* 尿蛋白_（-）_尿糖_（-）_尿酮体_（-）尿潜血（- ）其他_空腹血糖* _7.0_mmol/L 或 _mg/dL心电图* 1 正常 2 异常 电轴左偏 2尿微量白蛋白* _mg/dL大便潜血* 1 阴性 2 阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原* 1 阴性 2 阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 14 U/L 血清谷草转氨酶 27 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 15.1 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 93.2 mol/L 血尿素氮 8.77 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*
20、总胆固醇 5.7 mmol/L 甘油三酯 2.4 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 3.07 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 1.81 mmol/L胸部 X 线片* 1 正常 2 异常 B 超* 1 正常 2 异常 1宫颈涂片* 1 正常 2 异常 辅助检查其 他*1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 6 其他 / 11 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 肾脏疾病 6 其他 / 11 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭心脏疾病 6 心前区疼痛 7 其他 / 1
21、血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 / 1眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他 / 1神经系统疾病 1 未发现 2 有 1现存主要健康问题其他系统疾病 1 未发现 2 有 原发性高血压、2 型糖尿病 2住院治疗情况住院史 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号/建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号/家 庭病床史/药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药1 硝苯地平缓片II 每日二次口服一次20mg 6 个月 12 二甲双胍片 每日二次口服 一次500mg 6 个月 1345主要用药
22、情况6名称 接种日期 接种机构12非免疫规划预防接种史3健康评价1 体检无异常 22 有异常 异常 1 原发性高血压 异常 5 腰围：85.0cm BMI:27.2 异常 2 2 型糖尿病病史 异常 3 心电图异常：电轴左偏 异常 4 甘油三酯：2.4mmol/L 健康指导1 纳入慢性病患者健康管理2 建议复查3 建议转诊/ / / 3 2 1危险因素控制： / / / / 6 5 4 31 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼5 减体重（目标 65kg ） 6 建议接种疫苗 流感疫苗及 23 价肺炎链球菌疫苗 7 其他 防骨质疏松、防跌倒、防意外伤害健康指导 注：此表依据吴登华范例填写。
