有限空间安全作业许可证（安全生产管理部留存）编号： 申请部门有限空间（设备）名称作业部门作业负责人作业人员安全监护人作业内容作业时间年 月 日 时至 年 月 日 时止风险分析和安全措施：分析项目取样时间取样部位合格标准分析结果分析人有限空间氧含量18%21%有毒气体名称可燃气体名称其 他安全措施确认人签名：岗位班长签名：申请部门负责人 签名： 年 月 日安全部门负责人
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