【春节】返岗人员调查表参考修改模板范本.docx

工贸企业春节后从外省市返回人员新型冠状病毒疫情防控调查表一、返回人员基本信息姓 名身份证号联系电话家庭地址春节之前在崇明常住地址崇明区 镇 小区（村） 楼 号二、节前离沪旅程调查离崇日期到达地址省 市 县 镇（乡）出发地中转地交通工具中转地中转地交通工具中转地到达地交通工具乘坐的交通工具是否经过湖北等重点疫情地区是 否离沪期间在公共场所是否佩戴了口罩等防护用品是 否三、到达地区疫情及个人接触情况调查到达地及你主要居住地（县为单位）是否发生了确诊病例是 否是否接触过疑似或确诊患者是 否是否接触过医学观察的人员是 否是否接触过从湖北等重点疫区过来的人员是 否除到达地之外是否走访或停留过其他地区（县为单位）是 否一起返乡探亲人员中是否有防疫疑问的人员是 否本人或密切接触