1、编号：无极人和医院卫生专业技术人员技术档案姓 名： 专 业： 类 别： 临床 医技 技术职务： 建档日期： 年 月填 写 说 明1、 本表主要供与本院有正式劳动关系的专业技术人员建立专业技术档案使用；照片贴二寸正面彩色免冠近照。2、 填写人员必须实事求是，填写时一律用钢笔或黑色签字笔（可交打印版） ，字迹要清楚端正 ；3、 建档时间为到本单位工作的时间；4、 学历栏一律按最高学历填写（包括自考、成教等形式获得的学历均可） ；5、 取得医师资格证书和执业证书时间以证书上标注的发证时间为准；6、 专业技术职务晋升情况从初级（师/士）开始填写；7、 其它资格证书取得情况主要填写与本专业工作相关的证书
2、；8、 工作经历指从毕业后参加工作开始计算，包括工作满两个月以上的所有工作单位（转科医师的转科经历也需要填写） 。9、 个人学习经历从医学相关专业的初始学历开始填写；进修只包括一月以上脱产进修，参加学术会议等不算在此类；10、所有的资格证书、发表的论文、著作等，均需向医务科提交复印件或电子扫描版本存档。 表 1基 本 情 况姓名 性别 民族出生年月 籍贯 政治面貌最高学历 专业 毕业学校参加工作时间 职务照片现住地址 健康状况身份证号码 联系电话医师资格证书编码 取得时间医师执业证书编码 取得时间批 准 时 间 技 术 职 称 批 准 机 关专业技术职称晋升情况表 2其它资格证书取得情况（如各
3、种上岗证、母婴保健证等）序号 证书名称 证书编号 取得时间 备注表 3工 作 经 历起止时间 单位 技术职务 技术职务受聘时间 专业注：技术职务临床医师写见习医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，各医技科室参照写。表 4学 习 培 训 情 况起止时间 学习方式 学习内容 主办（进修）单位注：学习方式包括参加省级以上的讲座、学习班、培训班及外出进修。表 5发表论文、专著情况发表时间 发表论文或专著题目 期刊名称 获奖情况注：至少是近五年内发表的论文、专著，为第一作者。表 6科 研 情 况完成情况立项时间 科研名称第一年 第二年 第三年备注注：由科研立项者填写。表 7开展新技术情况完成情
4、况 备注开展时间 新技术名称第一年 第二年 第三年 第四年 第五年注：由新技术开展者填写表 8培训考试、考核情况时间 培训考试、考核内容 方式 结果 备注注：指医师定期考核、三基考核、住院医师规范化培训等各项内容。表 9各种医疗活动记录时间 活动记录 备注注：医疗活动包括外出义诊、救助等政府指令性活动，不含单位自行组织的。表 10医疗安全行为记录时间 事件性质 情况摘要注：事件性质包括医疗投诉、纠纷、差错、事故、表扬等。表 11奖 惩 情 况时间 受过何种奖励、表彰或处罚 奖励或处罚单位注：指院级以上的奖励、表彰或处罚。表 12专业学会任职情况时间 学会名称 任职情况表 13继续教育学分获得情况完成情况年度类学分 类学分 其他 合计验证结果 备注表 14应用医疗技术权限记录权限资格时间 权限名称 权限内容授予 除去备注注：含分级麻醉、分级手术授权、麻精处方、抗菌素处方分级。
