1、1消 防 技 术 服 务 机 构 资 质 申 请 表申请单位（印章）： 填表日期：20 年月日单位名称 省公司 法定代表人 张地 址 市路号场 所建筑面积 500M注册资本（万元） 500 万元联 系 人 李 联系电话 1390申请消防技术服务机构类型和资质等级消防设施维护 保养检测 一级 二级 三级临时一级消防安全评估 一级 二级 临时一级注册消防工程师人数 10 人一 级注册消防工程师人数 6 人从业人员基本情况 取得消防行业特有工种职业资格人数10 人其中：中级 7 人高级 3 人灭火器维修技能人员 人 申请消防技术服务机构资质，应同时提交下列材料：1.营业执 照等法人合法身份证明文件；
2、2.法人章程，法定代表人身份证；3.从业 人员 名录及其身份证、注册消防工程师资格证书及其社会保险证明、消防行业特有工种职业资格证书、劳动合同；4.验资证 明，场所权属证明，主要仪器、 设备、设施清单；5.有关 质量管理文件；6.申请 一级资质 的，还应提交二级资质证书和申请之日前三年内承担的消防技术服务项目目录；7.申请临时一级资质的，还应提交已从事消防技术 服务活动三年以上的有效证明文件；8.法律、行政法规规定的其他材料。其他需要说明的情况： 2说 明1.此表由申请单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和社会消防技术服务管理规定，确知享有
3、的权利和应尽的义务。2.申请单位应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、 伪造或编造事实，否 则 将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。申请单位的法定代表人、联系人姓名和联系电话必须填写。5.表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。6.提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其中 “营业执照” 、“身份证”、“资格证书”、“ 社会保险证明”、“ 劳动合同”、 “场所权属证明” 等均 为复印件，经申请人
4、签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。3消 防 技 术 服 务 机 构 资 质 （ 分 支 机 构 ） 申 请 表申请单位（印章）： 填表日期： 20年月日申请单位名 称 省公司消防技术服务机构类型和资质等级消防设施维护保养检测一级资质地 址 省 市 路 号 资质证书文号 和许可日期 X公 消 技 字 20 第 号20年月日分支机构名 称 省市公司分支机构法定代表人 赵分支机构地 址 省 市 路 号申请消防技术服务机构类型和资质等级消防设施维护保养检测二级资质场 所建筑面积 300M注册资本（万元） 200万 元联 系 人 王 联系电话 1390申 请
5、单 位 注 册消 防 工 程 师人 数 （不 含 拟 转分 支 机 构 人 数 ）12 人一 级 注 册 消 防工 程 师 人 数（不 含 拟 转 分 支机 构 人 数 ）8 人分支机构注册消防工程师人数6 人 一级注册消防 工程师人数 3 人从业人员基本情况取 得 消 防 行 业特 有 工 种 职 业资 格 人 数6 人其 中 ：中 级 4 人高 级 2 人灭火器维修技能人员 人 申请设立消防技术服务分支机构，应同时提交下列材料：1.申请单 位消防技 术服务机构资质证书；2.所属注册消防工程师情况汇总表、注册消防工程师资格证书及其社会保险证明和身份证；3.分支机构的营业执照等法人合法身份证明
6、文件，从业人员名录及其身份证、注册消防工程师资格证书及其社会保险证明、消防行业特有工种职业资格证书、劳动合同；4.分支机构的验资证明，场所权属证明，主要仪器、设备、 设施清单；5.有关 质量管理文件，对分支机构的管理办法；6.法律、行政法规规定的其他材料。其他需要说明的情况： 4说 明1.此表由申请单位填写并加盖印章。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和社会消防技术服务管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2.申请单位应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、 伪造或编造事实，否 则 将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清
7、楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。申请单位的法定代表人、联系人姓名和联系电话必须填写。5.表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。6.提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其中 “营业执照” 、“身份证”、“资格证书”、 “社会保险证明” 、“劳动合同” 、“场所权属证明 ”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。5消 防 技 术 服 务 机 构 资 质 证 书 变 更 /补 发 申 请 表申请单位（印章）： 填表日期： 20 年月日单位名称
8、省公司 法定代表人 张地 址 市路号资质证书文号和许可日期X公 消 技 字 20 第 号20年月日注册资本（万元） 500 万元联 系 人 李 联系电话 1390消防技术服务机构类型和资质等级消防设施维护 保养检测 一级 二级 三级临时 一级消防安全评估 一级 二级 临时一级申请变更事项及原因/补发原因我公司地址发生变更，申请变更消防技术服务机构资质证书。申请消防技术服务机构资质证书变更/补发，应同时提交下列材料：1.营业执 照等法人合法身份证明文件； 2.资质证书；3.注册消防工程师资格证书；4.与变更/补发事项有关的证明材料：其他需要说明的情况： 6说 明1.此表由申请单位填写并加盖印章。
9、填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和社会消防技术服务管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2.申请单位应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、 伪造或编造事实，否 则 将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。申请单位的法定代表人、联系人姓名和联系电话必须填写。5.表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。“/” 前后横线上的文字供选择，不用的文字应划去。6.提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其中
10、“营业执照” 、“身份证”、“资格证书”、“ 场所权属证明”均为复印件，经申请 人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。7消 防 技 术 服 务 机 构 资 质 证 书 续 期 申 请 表申请单位（印章）： 填表日期：2 0年月日单位名称 省公司 法定代表人 张地 址 市 路 号消 防 技 术 服 务 机 构类型和资质等级消防设施维护保养检测一级资质资质证书文号和许可日期X公 消 技 字 20 第 号20年 月 日历次办理证书续期情况 首次申请续期 联系人及电话 1390本次资质证书有效期内消防技术服务活动简要情况（主要填写本次资质证书有效期内从事消防技
11、术服务的类型，是否符合申请续期的资质条件情况。 ）本次资质证书有效期内诚信守法执业简要情况（主要填写本次资质证书有效期内机构及所属从业人员有无违法执业被消防行政处罚记录及具体受处罚时间、事由、处罚种类等。 ）申请消防技术服务机构资质证书续期，应同时提交下列材料：1.营业执 照等法人合法身份证明文件； 2.法人章程，法定代表人身份 证；3.资质证书正、副本；4.从 业人员 名录及其身份证、注册消防工程 师资格证书及其社会保险证明、消防行业特有工种职业资格证书、 劳动合同；5.验资证 明，场地权属证 明，主要 仪器、 设备、设施清单；6.有关 质量管理文件；7.资质证书有效期内承担的消防技术服务项
12、目目录；8.法律、行政法规规定的其他材料。其他需要说明的情况： 8说 明1.此表由申请单位填写并加盖印章。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和社会消防技术服务管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2.申请单位应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、 伪造或编造事实，否 则 将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。申请单位的法定代表人、联系人姓名和联系电话必须填写。5.表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。6.提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其中 “营业执照” 、“身份证”、“资格证书”、“ 社会保险证明”、“ 劳动合同”、 “场所权属证明” 等均 为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
