1、手术麻醉后精神障碍,手术麻醉后患者出现神经精神障碍 (ND),表现形式发生的可能机制发生率与影响因素防治,术后急性精神混乱状态（postoperative acute confusional state） 术后谵妄（postoperative delirium） 术后认知障碍（postoperative cognitive dysfunction） 术后急性脑衰竭（postoperative acute brain failure） 术后器质性脑综合征（postoperative organic brain syndrome） 术后毒性精神病（postoperative toxic psych
2、osis）等 术后精神障碍（postoperative mental state changes）是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱。,术后急性精神障碍定义,表现形式,烦躁：手术麻醉后早期 (麻醉清醒至数小时)患者出现的嗜睡、躁 动、激越 、定向障碍，可能主要与麻醉药、肌松药的残留作用以及术后疼痛、尿潴留、胃膨胀、引流管、体位、缺氧、低血压及麻醉药(如吗啡)或其他药物引起的瘙痒等有害刺激有关 谵 妄：多发生在术后27d 认知功能障碍：属麻醉完全清醒后所出现的神经精神障碍，可发生在麻醉后3d1周或36个月)
3、反应性精神病：发生在麻醉后数分钟至1周发病,发生的可能机制,神经、生理假说研究者认为术后神经精神改变是由于麻醉过程中一些单独或复合因素(如过度通气、低血压、缺氧等对神经生理产生不良影响的结果。,发生的可能机制,神经递质假说：其主要观点是因手术应激、麻醉药物改变了脑内儿茶酚胺、乙酰胆碱等神经递质的合成、分泌、摄取诸过程，导致各递质效应之间的平衡紊乱。,发生的可能机制,基因假说：载脂蛋白E基因的e4等位基因和淀粉样前蛋白表达异常是老年性痴呆的危险因素，可加速正常年龄患者认知功能下降。手 术麻醉后可引起载脂蛋白E基因的e4等位基因和淀粉样前蛋 白也有异常表达，而这些基因表达的改变可能导致术后神经精神
4、改变。,发生的可能机制,其他：麻醉还可引起中枢血清素储存短缺、褪黑素减少以及海马糖皮质激素受体减少等，这些改变亦可导致认知功能受损。,发生率,手术麻醉后ND 的发生率各家报道不一，其发生率为8 78%，有的报道更高，如心脏手术后可高达100%。目前的观点认为，ND发生率的高低除了手术应激、麻醉药物引起的中枢神经系统功能变化外，围术期的许多因素和环节(如术前疾病、术后疼痛、术中使用物品、年龄、心理因素、缺氧、缺血、术前用药以及环境改变等)都有影响。,上海第二医科大学附属仁济医院SICU1999年11月至2002年3月期间年龄65岁术后老年病人380例，不包括神经外科、肝硬化门脉高压手术及老年性痴
5、呆病人。,影响因素,麻醉因素：麻醉药物常是人们关注的重点。 有人认为，短效麻醉药物的出现，使患者术后迅速清醒，疼痛的刺激环境的改变，使手术麻醉后ND发生率上升。有文献报道，极低浓度的麻醉药可引起手术麻醉后神经精神变化等。,麻醉用药可对中枢神经系统产生影响，术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（NO）和氟烷与术后精神障碍的发生有关。但也有一些研究发现，ND的发生与麻醉、镇静药的血中浓度并无一致性。所以，麻醉药物是否是ND发生的主要原因尚未定论。,影响因素,其次是麻醉方法，不少人认为全身麻醉可能增加术后早期神经精神异常的发生率。但在对一组年龄7O岁的股骨颈骨折术后4d ND的发生情
6、况分析显示，麻醉方法对其发生率并无明显影响。再就是麻醉管理水平，术中长时间的过度通气、低血压、低血红蛋白水平(或过度血液稀释)，或麻醉过浅、过深等可影响ND的发生。,影响因素,影响因素,手术因素：通常来说，神经外科患者术后 ND发生率最高，其次是心血管手术，非心脏手术相对较低。骨科手术患者高于其他非心血管外科手术，而腔镜手术患者又高于常规手术。,心脏外科术后ND 是目前心脏外科的难点之一，体外循环CPB术后第1周 3O83%甚至100%的患者有神经精神障碍，术后几个月至几年仍有 1O3O%的患者仍有可测量的认知障碍，部分患者症状可持续1年以上。,影响因素,体外循环手术尤其是冠脉搭桥，术后精神障
7、碍的发生率非常高，与体外转流时间，低温、非搏动性血流扰乱血流代谢匹配，复温速率，以及脑部气栓有关。 骨科大手术术后精神障碍发生率也相当高，可能与脂肪栓塞有关。,影响因素,腔镜手术微创，可减轻患者的痛苦、缩短住院时间，但其除了具有开刀手术的并发症以外，还增加了气栓发生的危险性，微小的气栓可导致术后ND。有学者用经食道多普勒技术连续监测腔镜手术时气栓的发生情况，以右心腔出现气泡为诊断依据，结果发现，腔镜手术气栓的发生率远远高于临床诊断率，在监测的16例患者中有11例 出现气栓，其中5例发生在气腹注气时，6例发生在胆囊切除时。,影响因素,影响因素,术前疾病：术前患者合并糖尿病、甲亢、冠心病、慢性心衰
8、、中风、慢性肝病、肾脏疾病、酒精过量(每天200m1)以及术前水电解质紊乱等，将增加手术麻醉后 ND的发生率。,围术期生理变化 术中因素：低氧血症、低血压、大量出血、输血、过度通气致PaCO2分压过低、低温体外循环等。 术后因素：术后持续低氧血症、低血压、感染、电解质紊乱和酸碱平衡失调、以及营养不良等。,影响因素,影响因素,年龄因素：各科手术的对照观察显示，随着年龄增加，ND的发生率呈增加趋势。6O岁以上的心脏手术患者，术后ND的发生率是年轻人的4倍，儿童很少见。在非心脏手术也有类似的情况。,AGE65岁老年病人术后精神障碍发生率是年轻病人的2-10倍。Seymour等研究显示， AGE75岁
9、的术后老年病人精神障碍的发生率比年龄在6575岁的病人高3倍。,影响因素,影响因素,心理因素：手术对患者是一种严重的心理应激，绝大多数的患者对手术怀有恐惧感。有人调查发现，术前73的患者有恐惧感，62害怕麻醉，45害怕手术，23害怕术后不能清醒，16害怕术中疼痛，5害怕术后疼痛。患者住院后，由于生活环境的改变和工作、家庭联系的暂时中断，特别是对自身疾病的种种猜疑，担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力，对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。这些因素加重了患者的思想和心理负担，甚至导致心理 障碍，也将增加 ND的发生率。,环境因素不良的术后环境可影响病人的睡眠质量，甚至可造成病人的精神恐惧。Wilson
10、报道，术后精神障碍发生率ICU病房比普通病房2-6倍。,影响因素,影响因素,其他因素：手术时间过长( 10h )、输血4个单位或输液超过5000ml、术后的高血糖以及钠、钾水平的改变和某些抗生素、H 一受体阻滞剂、受体阻滞剂、糖皮质激素、非甾体类抗炎药等，可以增加ND的发生率。,术后精神障碍通常发生在手术后4天之内，夜间容易发作。主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差， 70%的病人可出现错觉和幻觉。,临床表现,根据临床表现，术后精神障碍可分为： 1. 躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强； 2.
11、抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退怯行为； 3. 混合型 在躁狂和抑郁状态间摆动。,临床表现,精神量表测试对精神状态的诊断非常有帮助。精神紊乱评估方法（Confusion Assessment Method，CAM）是基于DSM-R标准，广泛用于术后精神障碍的研究。另外还有一些适用于ICU病人的精神量表，如ICU精神错乱评估法（CAM-ICU）及ICU谵妄筛选检查表（The Intensive Care Delirium Screening Checklist）等。,精神量表测试,CT、MRI、EEG、动态EEG实验室检查：血浆尿素、葡萄糖、电解质、肝功能、动脉血气分析、血常规，尿、血和痰液细
12、菌培养。心电图、胸片、腹部超声等，以便排除重要脏器功能损害引起的精神异常。,辅助检查,预防,ND的发生机制尚未阐明，治疗亦缺乏特异性手段，而重在预防。 加强心理护理：心理护理可减轻患者的心理负担和恐惧感，减少患者的陌生感，增强患者战胜疾病的信心，有助于减少ND的发生。,预防,术前疾病或病理生理紊乱(内环境)的治疗和纠正，如肾移植患者的透析、糖尿病患者血糖的控制、水电解质紊乱的纠正等，可减少ND的发生。,预防,合理选择：麻醉用药术前用药减少抗胆碱能药物(如东莨菪碱)和安定类药物的使用量，麻醉中减少神经安定类的用量。采用不同麻醉方式的复合，维持血流动力学稳定、适当控制麻醉深度、保持内环境的相对稳定
13、以及麻醉结束后，尽量让患者自然清醒等措施，可减少ND的发生。,预防,重视术前、术后早期的氧疗和镇静：文献报道，从术前日开始，每晚给予患者镇静、镇痛的药物，可明显减少手术麻醉后ND 的发生率。,预防,术后保持居住房间安静。尽快恢复定向力以及认知功能。减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束。应避免应用对意识、呼吸有影响的苯二氮卓类药物和苯巴比妥类安眠药物，对已用安定剂或巴比妥类药物的患者，不要急速减量或骤停该类药物，必须缓慢减量，否则可使谵妄加剧。使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。避免剥夺患者睡眠。多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。,预防,预防性药物治疗：在老年患者预防性使用褪黑素，可
14、减少ND的发生，但效果不理想。,一般性治疗：包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。,治疗,药物治疗：如果患者经非药物治疗措施不能控制其激动兴奋症状，则选用药物治疗。药物首选是氟哌啶醇（haloperidol)。可口服、肌注和静注。一般0.5mg-1.0mg im 或iv，观察30分钟60分钟，如果需要还可以重复。一般到病人激动兴奋明显减轻或消失。虽然有最大剂量1000mg报道，但最大剂量没有确定。副作用是心电图QT间期延长。,防治,利培酮（维斯通）0.5mg bid po。苯二氮唑类和巴比妥类慎用。该药要小心应用，因为可以加重或延长谵妄症状。同时有反常兴奋、
15、呼吸抑制、过度镇静等副作用。做为二线药物应用。但是对由于镇静药或酒精戒断引起的谵妄可以选用。该类药中可以用劳拉西泮（Lorazepam)，中效镇静催眠药，0.5-1.0mg po，必要时每4小时重复。因为劳拉西泮是最不易引起呼吸抑制的苯二氮唑类药物之一。其他吩噻嗪类抗精神病药物偶尔应用，如氯丙嗪。,治疗,手术麻醉后ND 的发生机制不明，手术创伤和麻醉药物对中枢神经系统的作用客观存在，影响因素众多，临床表现没有特异性，治疗也无特异性。术前应加强心理护理、注意麻醉前用药选择、术中注意麻醉药物的搭配、加强麻醉管理、适宜的麻醉深度、减少手术失血、缩短手术时间以及术后氧疗、镇静、镇痛和纠正内环境紊乱，可降低其发生率。,总结,感谢您的聆听！,
