HIV抗体筛查报告单 模板.doc

1、- 1 -HIV 抗体筛查报告单REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING秘密 SECRET 编号 NO.送检单位FROM送检日期DATE年 月 日 YEAR MONTH DAY送检标本SPECIMEN送检人群POPULATION姓名NAME性别SEX年龄AGE职 业OCCUPATION国籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS抚琴街道光荣片区检测方法METHODS日 期DATE检测结果RESULTS/ / / / /结论 CONCLUSION检测者OPERATOR报告日期DATE年 月 日 YEAR MONTH DAY 筛查单位或实验室（公章）I

2、NSTITUTION ORLABORATORY备注 NOTE- 2 -HIV 抗体筛查报告单REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING秘密 SECRET 编号 NO.B201104010003送检单位FROM资阳市疾控中心送检日期DATE2011年 04 月 01 日 YEAR MONTH DAY送检标本SPECIMEN血清送检人群POPULATION姓名NAMEZYMY003性别SEX年龄AGE职 业OCCUPATION国籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS检测方法METHODS日 期DATE检测结果RESULTS快诊 2011.04.01

3、阴性结论 CONCLUSION HIV抗体阴性检测者OPERATOR李俊芳报告日期DATE2011年 04 月 01 日 YEAR MONTH DAY 筛查单位或实验室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY备注 NOTE- 3 -HIV 抗体筛查报告单REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING秘密 SECRET 编号 NO.B201104010004送检单位FROM资阳市疾控中心送检日期DATE2011年 04 月 01 日 YEAR MONTH DAY送检标本SPECIMEN血清送检人群POPULATION姓名NAMEZYMY004性别

4、SEX年龄AGE职 业OCCUPATION国籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS检测方法METHODS日 期DATE检测结果RESULTS快诊 2011.04.01 阴性结论 CONCLUSION HIV抗体阴性检测者OPERATOR李俊芳报告日期DATE2011年 04 月 01 日 YEAR MONTH DAY 筛查单位或实验室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY备注 NOTE- 4 -艾滋病检测点 HIV抗体复检检测单秘密 编号 NO:B201104010001送检单位 简阳市石板中心卫生院 送检日期 2011.04.01送检标本 血清 送检人群姓 名 Z

5、YMY001 年 龄 性 别 职 业国 籍 民 族 婚姻状况 文化程度身份证号 联系电话现住址户籍地址检测方法 检测日期 试剂厂家 批号 有效期 结果初筛实验试验 胶体金 2011.04.01 英科新创 2010110834 20120305 阳性检测者 李俊芳 审核者 刘桂英送检单位（公章）电话：02827426425邮编：641413备注：- 5 -艾滋病检测点 HIV抗体复检检测单秘密 编号 NO:B201104010005送检单位 简阳市石板中心卫生院 送检日期 2011.04.01送检标本 血清 送检人群姓 名 ZYMY005 年 龄 性 别 职 业国 籍 民 族 婚姻状况 文化程度

6、身份证号 联系电话现住址户籍地址检测方法 检测日期 试剂厂家 批号 有效期 结果初筛实验试验 胶体金 2011.04.01 英科新创 2010110834 20120305 阳性检测者 李俊芳 审核者 刘桂英送检单位（公章）电话：02827426425邮编：641413备注：6石板中心卫生院艾滋病检测信息登记表编号 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻状况 文化程度 身份证号 现住址 联系电话 检测日期 结果 备注B201104010001 ZYMY001 2011.04.01 阳性B201104010002 ZYMY002 2011.04.01 阴性B201104010003 ZYMY003

7、2011.04.01 阴性B201104010004 ZYMY004 2011.04.01 阴性B201104010005 ZYMY005 2011.04.01 阳性艾滋病抗体快速检测原始记录HIV快速检测原始记录样品来源 资阳市疾控中心 样品类型 血清 收样日期 2011.04.01 试剂厂家 英科新创 试剂批号 2010110834 试剂效期 20120305 检测数量 5 份 室内温度 18 检测日期 2011.04.01 实验流程：取出试剂放至室温，取样品 60 L 于加样处， 130min 分钟内读取结果。样本 结 果 描 述 结果判断 备 注B201104010001 血清对照”C

8、”出现红色线 样本”T”出现红色线 阳性B201104010002 血清对照”C”出现红色线 样本”T”出现红色线 阴性B201104010003 血清对照”C”出现红色线 样本”T”出现红色线 阴性B201104010004 血清对照”C”出现红色线 样本”T”出现红色线 阴性B201104010005 血清对照”C”出现红色线 样本”T”出现红色线 阳性血清对照”C”出现红色线 样本”T”出现红色线血清对照”C”出现红色线 样本”T”出现红色线血清对照”C”出现红色线 样本”T”出现红色线血清对照”C”出现红色线 样本”T”出现红色线血清对照”C”出现红色线 样本”T”出现红色线血清对照”C”出现红色线 样本”T”出现红色线血清对照”C”出现红色线 样本”T”出现红色线血清对照”C”出现红色线 样本”T”出现红色线血清对照”C”出现红色线 样本”T”出现红色线检测者：李俊芳 复核者：刘桂英