1、2018/7/11,1,精神分裂症的规范化合理治疗,2018/7/11,2,内容,精神分裂症临床表现精神分裂症治疗的发展史首发精神分裂症的治疗复发精神分裂症的治疗难治性精神分裂症的治疗,2018/7/11,3,临床表现,定义：精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。,2018/7/11,4,精神分裂症临床表现,前驱期症状：心境变化(抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等)；认知改变(奇怪或
2、含糊观念, 学习工作退化)；感知觉改变（对自身或外界）；行为改变(如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等)；生理功能改变(睡眠、食欲、精力、动机等)。,2018/7/11,5,精神分裂症临床表现,阳性症状阴性症状情感症状意志、行为障碍认知功能障碍躯体化症状衰退症状,2018/7/11,6,精神病人治疗发展史,蛮荒的史前时代,漫长的中世纪,公元500-1400,2018/7/11,7,文艺复兴时代（14-17世纪）,2018/7/11,8,浪漫主义时代（18-19世纪）,感觉隔离疗法,冰水休克疗法 旋转休克疗法,Dr. Phillipe Pinel (1745-1826),2018/7/11,9
3、,这把铁锁一直没能打开，直到20世纪中期,2018/7/11,10,控制危险性减少自杀促进个人卫生状况,1950年前没有专门的药物,降低阳性症状；去机构化,五十年代以来传统抗精神病药问世,使阳性症状降到最小减少复发,19601990优化经典药物治疗方案，开发长效剂型,1990年开始非经典药物时代,降低不良反应，控制阴性症状延长稳定期改善偏见和疾病耻感,90年代末以来优化非经典药物，新剂型，新分子,改善认知；促进社会功能回归社会生活,伴随着心理、社会综合干预措施的发展,2018/7/11,11,首发精神分裂症的治疗,治疗原则：单一、足量、足程治疗根据病人的主要症状选择合适药物安全、耐受性和依从性
4、好及经济的药个体化为原则不首先使用氯氮平治疗综合考虑病人的社会功能,2018/7/11,12,单一、足量、足程治疗,精神分裂症最重要的治疗原则之一可以有效的在达到治疗效果同时，减少相应的副作用，减少病人的负担应根据病人具体情况，包括年龄，疾病的严重性，有无行为障碍，躯体状况，年龄，伴发的一些症状（如失眠、焦虑等）和对治疗的依从性来选择治疗的药物和方法。要做到及时、有效、副作用轻、价格适中原则。可以根据患者或家属要求来选择治疗的药物或方法。在治疗过程中，必须坚持个体化原则，做到因人而异和单一用药足量、足程原则。,2018/7/11,13,根据病人的主要症状选择合适治疗,如果以阳性症状为主的，可以
5、首先利培酮、奥氮平、氨磺必利、9羟-利培酮等非典型抗精神病药，许多研究表明，在控制阳性症状它们是略优于其它的非典型抗精神病药，其次可以考虑其它药物，如阿立哌唑、喹硫平、齐拉西酮、氯丙嗪、奋乃嗪等药物如果以阴性症状为主，可以选用所有的非典型抗精神病药（除氯氮平），其次舒必利可以应用，其它典型抗精神病药效果不明显具有阳性阴性混合症状的病人以上药物都可以选择,2018/7/11,14,8.5(0.7) 57 100 0 07.3(1.7) 29 71 22 77.1(2.0) 26 77 17 66.9(1.7) 19 72 21 66.8(1.5) 13 64 34 24.6(2.2) 2 21
6、49 303.7(1.9) 2 11 30 603.4(2.0) 0 9 26 662.9(1.6) 0 0 26 742.9(1.8) 0 4 26 702.7(1.7) 2 4 19 77,北美专家共识阳性症状为主患者的最佳首选用药,2003年临床精神病学杂志增刊,2018/7/11,15,北美专家共识阴性症状为主患者的一线首选用药,2003年临床精神病学杂志增刊,2018/7/11,16,口服维思通 口服阿立哌唑 口服齐哌西酮口服奥氮平肌注长效非经典抗精神病药口服喹硫平口服氯氮平肌注长效传统抗精神病药口服高效价传统抗精神病药口服中等效价传统抗精神病药口服低效价传统抗精神病药,8.4(0.
7、7) 48 100 0 07.2(1.8) 27 73 18 97.0(1.8) 20 76 17 76.9(2.2) 26 72 17 96.9(1.5) 15 67 30 24.6(2.4) 5 24 38 383.4(1.9) 2 9 26 663.2(1.9) 0 9 23 683.1(1.8) 2 4 30 662.7(1.5) 0 0 26 742.7(1.7) 0 0 70 70,口服维思通 口服阿立哌唑 口服齐哌西酮口服奥氮平口服喹硫平 肌注长效非经典抗精神病药 口服高效价传统抗精神病药口服中等效价传统抗精神病药口服氯氮平口服低效价传统抗精神病药肌注长效传统抗精神病药,三线 二
8、线 一线 标准差 选择 一线 二线 三线,95%可信区间 最佳,1 2 3 4 5 6 7 8 9 % % % %,首发患者,复发患者,8.2(0.8) 44 98 2 07.6(1.3) 28 84 16 07.3(1.5) 22 73 24 27.2(1.8) 24 76 18 76.9(1.6) 15 68 30 36.9(1.5) 13 64 33 26.3(1.6) 9 48 45 74.9(1.8) 0 14 68 184.1(1.8) 2 7 59 343.8(2.0) 0 5 51 443.2(1.7) 0 0 44 56,北美专家共识兼有阳性及阴性症状患者的一线首选用药,20
9、03年临床精神病学杂志增刊,2018/7/11,17,根据病人的主要症状选择合适治疗,认知功能障碍-这也是精神分裂症的核心症状之一，而且关系到病人的社会功能的恢复。所有的非典型抗精神病药均有良好的改善认知功能障碍的作用，同时它们具有神经营养保护作用；而典型抗精神病药，可以通过改善病人的精神症状，使病人受损的认知功能得到改善，但无神经营养作用,2018/7/11,18,抗精神病药对首发精神病患者脑影像学的影响,典型抗精神病药氟哌啶醇显著降低灰质体积，而非典型抗精神病药奥氮平不改变灰质体积,Lieberman JA, Tollefson GD, Charles C, et al. Antipsyc
10、hotic drug effects on brain morphology in first-episode psychosis.Arch Gen Psychiatry. 2005 Apr;62(4):361-70.,2018/7/11,19,复发致残,Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150.,许多停止治疗后复发的患者，功能不能再达到先前的水平,复发会引起,认知功能进一步受损工作、交际和生活能 力进一步丧失生
11、活质量下降治疗难度增加,2018/7/11,20,根据病人的主要症状选择合适治疗,情感症状、意志、行为障碍-如果表现明显的不协调精神运动性兴奋、自伤、自杀等症状时可以考虑下列治疗方法：非（或）典型抗精神病药+苯二氮卓类非典型抗精神病药+氟哌啶醇肌注无抽搐电休克治疗（木僵病人首先）,2018/7/11,21,根据病人的主要症状选择合适治疗,联合用药问题：对伴有躯体症状，抗精神病药治疗有效，但躯体症状仍存在或伴有抑郁表现或治疗后期存在注意力不集中等认知障碍时，可以考虑联合小剂量的抗抑郁药对伴有强迫症状或在治疗过程中出现的强迫症状可以联合对强迫效果比较好的抗抑郁药对伴有情感（如兴奋、冲动等）症状，可
12、以联合心境稳定剂对治疗效果不是很理想时在一种药物足量时，又不想换药时可以考虑联合小剂量不同种类的抗精神病药，最好不用同一类型的（既作用机制相同的药物）药物如果症状得到有效控制后减药，一般应首先减少联合用的药,2018/7/11,22,根据病人的主要症状选择合适治疗,在治疗开始就需要关注病人对治疗的依从性和社会功能恢复：根据病人的年龄、性别、职业性质、经济状况和需求等来选择药物，这样才可能提高病人治疗的依从性，使病情不再复发，提高他们的社会功能的恢复；同样需要进行有效健康教育，了解疾病治疗的长期性，对提高治疗的依从性时非常重要非典型抗精神病药药物一般是首先，对学生或具有恢复职业能力的，一般应选择
13、镇静作用较弱的药非典型长效制剂可以作为提高依从性的首先药物（方便、有效、副作用小、减少用药的羞耻感等）或使用利培酮口服液暗服,2018/7/11,23,根据病人的主要症状选择合适治疗,无抽搐电休克治疗，对症状比较严重，需要快速控制症状的病人是可选的 治疗心理治疗可以贯穿整个治疗过程，但根据治疗的不同时期采用不同的治疗内容强化多方位社会功能恢复，尽早回归社会,2018/7/11,24,根据病人的主要症状选择合适治疗,换药的问题：如果在已足量治疗4-6周疗效不好可以换药，一般应换用不同种类的药，可以换典型或非典型药物，最好仍不要换氯氮平；如果已部分有效可以再将药物加到最大剂量，继续观察如果是严重的
14、副作用，可以考虑换药，如果不会危及病人生命或造成严重不良后果，而且治疗有效，可以考虑先降低药物的剂量观察，再作出是否换药的决定如果治疗效果好，但病人耐受性差（过度镇静、体重增加、锥体外系、催乳素增高等），可以先减少用药剂量，如效果不明显，可以换药如应经济问题可以考虑换药 换药一般采用交叉换药比较安全，在一些严重的副作用时，可能需要立即停用先前的药,2018/7/11,25,根据病人的主要症状选择合适治疗,足程治疗：包含急性期、巩固期和维持期治疗急性期8-12周巩固期6个月维持期因人而宜，至少3-5年或终身维持治疗,2018/7/11,26,复发精神分裂症的治疗,原则和治疗方法与首发精神分裂症治
15、疗基本相同；需要注意以下几个方面：由于停药后引起的复发，首先选用原治疗有效的药物由于减量太快或维持剂量不够，首先增加原有药物，达到足够剂量由于耐受性差或明显的副作用，而导致减少剂量出现病情复发，一般需换药治疗在较高剂量维持治疗时，出现病情反复，一般需要换药这样的病人必须终身维持治疗,2018/7/11,27,复发精神分裂症的治疗,由于依从性差，也可以考虑非典型长效抗精神病药，如恒德强化健康教育和心理治疗，提高病人对疾病的认识，提高治疗的依从性尽量减少因疾病带来的可能精神残疾,2018/7/11,28,难治性精神分裂症的治疗,难治性精神分裂症定义：过去5年对3种剂量和疗程适当的抗精神病药物 反应
16、不良（3种中至少有2种化学结构是不同的）； 患者不能耐受抗精神病药物的副作用；即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化 。,2018/7/11,29,影响疗效的因素,Dencker S, Kulhanek F. View Germany,1998:119-127.,2018/7/11,30,增加药量和延长疗程,当常规剂量疗效不佳时， 加药是最快捷、 简便的方法， 应该是优先考虑的策略， 尤其是对一些靶症状已有所改善者， 是加药的有力指征， 预期可有良好的治疗反应。当然， 加药要以安全和患者可耐受为前,因此在加药前要对患者的躯体状况和药物耐受情况作一次评估。对于疗程目前大多都采用4-8
17、 周， 但考虑到R S 患者起效较慢， 应延长至12周为宜， 尤其是病情已有所改善者将有望继续好转。,2018/7/11,31,换用药物,已经用过1 , 2 种典型抗精神病药无效的患者往往对其他典型药物也缺乏治疗反应。对RS一般都倾向于换用非典型抗精神病药。常用药物包括以下4种：氯氮平（30%-60%）、利培酮、喹硫平和奥氮平,2018/7/11,32,联合用药,一般都主张典型与非典型抗精神病药的联用，以及不同结构的非典型抗精神病药之间的联用，且联用药物不宜超过二种。氯氮平合并利培酮药物联用并没有固定的模式，由于联用时不同类型药物的药理作用相互补充和协同，及联用时药物剂量比单用时为小， 毒副反
18、应也随之减轻而易于耐受， 可使部分R S的症状得到改善。,2018/7/11,33,辅助用药,单用抗精神病药治疗无效的患者加用某些精神药物能增加疗效，目前较为肯定的主要有加用心境稳定剂、抗抑郁剂和苯二氮草类药，对伴有情感和行为障碍者尤为合适。心境稳定剂对那些伴有兴奋冲动、攻击行为。加用抗抑郁剂对伴有抑郁、心境恶劣、消极行为者有效对伴有持续的阴性症状者也有一定疗效。加用苯二氮卓类药对伴有紧张、焦虑、激越、敌意的RS有效。,2018/7/11,34,合并ECT,ECT是一种快速、安全、有效的治疗方法。ECT与抗精神 病药联合治 疗适用于RS患者，对部分病人可以作为维持治疗，维持治疗的次数可以根据病情和耐受性所决定,2018/7/11,35,总结,精神分裂症通过规范和合理治疗才能达到良好的预后足程、足量、良好的依从性、合适的抗精神病药物是治疗的根本,2018/7/11,36,谢谢,
