1、- 1 -（一）训练登记儿童姓名 性别 民族 出生年月儿童身份证号 监护人姓名与儿童关系 工作单位家庭住址 邮政编码 联系电话脑瘫类型 痉挛型 手足徐动型 共济失调 弛缓型 混合型是否伴有其他残疾 视力 智力 听力 言语 精神致残原因 先天 疾病 早产 产伤 窒息 意外伤害 中毒 其他 既往医疗、康复情况 药物治疗 肢体矫治手术 康复训练 学前教育 其他 家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难户口类别农业户非农业户享受医疗保险情况享受城镇居民基本医疗 享受农村合作医疗 享受医疗救助 享受其他保险 无医疗保险存在的主要障碍和困难康复医师或治疗师 签名
2、：年 月 日- 2 -（二）训 练 评 估初次第二次第三次第四次第五次第六次第七次第八次第九次时 间项 目年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日头部控制翻身坐爬站立粗大运动行走精细动作(手部活动)生活自理活动言语交流认知社交评估总得分提高分数注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际本领域总得分填写评估结果。- 3 -（二）训 练 评 估（续）第十次第十一次第十二次第十三次第十四次第十五次第十六次第十七次第十八次时 间项 目年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日头部控制翻身坐爬站立粗大运动行走精细动作(手部活动)生活自理活动言语交流
3、认知社交评估总得分提高分数注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际本领域总得分填写评估结果。（三）评估标准1.提高分数=本次评估得分-前次评估得分2.提高 1 分以上为“有效” ，提高分数占评估项目满分总分的 20%以上为“显- 4 -效”康 复 计 划当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名： 其他参加人员签名：家长签名： 日期： 年 月 日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名： 其他参加人员签名：家长签名： 日期： 年 月 日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名： 其他参加人员签名：家长签名： 日期：
4、年 月 日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名： 其他参加人员签名：家长签名： 日期： 年 月 日- 5 -康 复 计 划（续）当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名： 其他参加人员签名：家长签名： 日期： 年 月 日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名： 其他参加人员签名：家长签名： 日期： 年 月 日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名： 其他参加人员签名：家长签名： 日期： 年 月 日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名： 其他参加人员签名：家长签名： 日期： 年 月 日- 6 -康 复 计
5、 划（续）当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名： 其他参加人员签名：家长签名： 日期： 年 月 日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名： 其他参加人员签名：家长签名： 日期： 年 月 日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名： 其他参加人员签名：家长签名： 日期： 年 月 日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名： 其他参加人员签名：家长签名： 日期： 年 月 日- 7 -（五）年 度 评 估 与 总 结年 月至 年 月 年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数 分2、儿童康复训练：显效 有效 无效3、参加有组织的文
6、化、体育、娱乐等社会融入活动： 次4、家长培训： 次 集中授课 亲子同训 个别指导 家庭辅导5、家长对培训工作的满意度： 满意 基本满意 不满意6、家长对儿童康复的满意度： 满意 基本满意 不满意7、进一步的建议和意见：家长签名： 负责人员签名： 评估日期： 年 月 日年 月至 年 月 年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数 分2、儿童康复训练：显效 有效 无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次4、家长培训： 次 集中授课 亲子同训 个别指导 家庭辅导5、家长对培训工作的满意度： 满意 基本满意 不满意6、家长对儿童康复的满意度： 满意 基本满意 不满意7、进一步的建议和
7、意见：家长签名： 负责人员签名： 评估日期： 年 月 日年 月至 年 月 年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数 分2、儿童康复训练：显效 有效 无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次4、家长培训： 次 集中授课 亲子同训 个别指导 家庭辅导5、家长对培训工作的满意度： 满意 基本满意 不满意6、家长对儿童康复的满意度： 满意 基本满意 不满意7、进一步的建议和意见：家长签名： 负责人员签名： 评估日期： 年 月 日- 8 -（六）康复记录记录日期 年 月 日训练人员签名记录日期 年 月 日训练人员签名记录日期 年 月 日训练人员签名记录日期 年 月 日训练人员签名记录日期 年 月 日训练人员签名记录日期 年 月 日训练人员签名记录日期 年 月 日训练人员签名记录日期 年 月 日训练人员签名- 9 -记录日期 年 月 日训练人员签名记录日期 年 月 日训练人员签名记录日期 年 月 日训练人员签名记录日期 年 月 日训练人员签名记录日期 年 月 日训练人员签名记录日期 年 月 日训练人员签名记录日期 年 月 日训练人员签名记录日期 年 月 日训练人员签名
