中小学学生心理档案表班级 姓名 建档日期 2016 年 月 日学生基本情况姓名 性别 男 女 出生年月 籍贯家庭住址 电话 家庭情况是否独生子女 教养方式 民主 专制 放任第一次施测 第二次施测 成绩科目 优 良 中 差 优 良 中 差语 文数 学外 语学业成绩总 评第一次施测 第二次施测 表现内容 优 良 中 差 优 良 中 差思想品德行为习惯体育运动现任职务获奖情况在校表现特长爱好备注智力状况分析施测次数 第一次施测 第二次施测智力状况分析 鉴定人： 鉴定人：教育建议学习态度状况分析施测次数 第一次施测 第二次施测施测时间结果评定等级 结果评定等级素质名称1 2 3 4 5 1 2 3 4 5学习动机求知欲望进取精神主动精神学习热情学习毅力学习态度状况分析教育建议注： 1 是指非常差； 2 是指差； 3 是指一般； 4 是指较强； 5 是指强。 学习社会因素分析施测次数 第一次施测 第二次施测评定等级 评定等级施测时间差 中上 中等 中上 优 差 中上 中等 中上 优因素名称朋友关系与教师关系家庭环境学校环境学习社会因素分析教育建议心理健康状况分析施测次数施测时间因素名称学习焦虑对人焦虑孤独倾向自责倾向过敏倾向身体症状恐怖倾向冲动倾向合 计效度量表个性特征分析鉴定人： 鉴定人：教育建议个别辅导记录
