1、关于印发医院重点药品监控制度的通知各科室：为认真贯彻落实省卫计委关于建立重点监控药品监控制度的通知（赣卫医字2017 105 号）精神， 进一步促进临床合理用药，有效控制医药费用不合理增长，降低药占比，依据药品管理法、医疗机构药事管理规定、处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）等相关法律法规，结合我院工作实际，制定本制度。一、重点药品监控目录遴选（一）按照医院药品使用监测情况和处方点评情况，将价格高、用量大，尤其是非治疗辅助性、营养性等药品纳入重点药品监控目录，每半年动态调整一次，切实做好分析预警、品种监控和干预处理等各项工作。（二）目录包括以下药品：省级重点药品监控目录；市卫计委重点监控
2、的药品目录；医院前六个月使用金额排名前 20的药品、前六个月使用金额排名前 100 且使用量与上六个月相比增幅在 20%以上的药品和医院认为有必要列入重点监控的抗菌药物、辅助用药。二、加强组织管理（一）成立重点药品监控小组。成立医院药事管理与药物治疗委员会下设的重点药品监控小组，小组成员包括医疗管理、临床医学、临床微生物学、药学和行风管理等方面专家。监控小组负责对重点药品监控目录中的全部品种开展处方点评，监督制度落实情况，对点评结果进行通报公示；并将结果报经院药事管理与药物治疗委员会主任委员批复后执行奖惩。（二）加强合理用药培训指导。充分发挥医院药事管理与药物治疗委员会作用，由医教科、药剂科定
3、期组织学习重点监控药品管理的相关政策规定，加强对重点监控药品管理的宣传和培训，规范医师处方行为，保证患者用药安全，强化医务人员对重点监控药品合理使用的自觉性。 三、完善日常监控手段（一）完善信息化监管系统。建立、完善我院重点监控药品的信息化监管、查询系统，充分发挥信息技术在临床合理用药管理中的作用。在医院信息管理系统中实时查询全院用药情况，便于管理人员掌握用药动态信息，实时对用药情况进行监管。（二）建立用药预警机制，促进规范用药。单张处方金额超过 500 元（特殊病种用药除外）、无适应症用药、重复用药、超规定时间和用量、预防用药或配伍不当等不合理用药情况时，作出预警提示，有效监控用药行为。（三
4、）落实处方点评通报制度。根据有关规定，进一步加强医师处方质量管理和临床合理用药监督管理；定期开展重点监控药品用药监控和处方点评等工作，并将结果进行通报和公示。1.重点药品监控公示：对每季度使用金额、数量排在前 10 位的重点监控药品规格、使用数量、总金额等，在医院局域网公示。2.处方点评方法及公示：医院重点药品监控小组定期对处方进行评价，对重点科室、重点人员、重点药物、重点环节等重点检查。其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于 100 张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于 1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于 30 份。检查中发现的不合理处
5、方（包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方）、不合理医嘱及时反馈，发整改通知书；由医生本人写出使用该药品的书面说明，点评结果每月公示。四、监控结果应用（一）建立健全重点药品处方点评奖惩制度。将重点监控药品用药情况纳入个人、临床科室绩效考评内容。1.住院部临床科室：按照医嘱点评重点监控药品不合理情况，进行公示。（1）住院患者每天最多只能使用辅助用药两种，且同类药物（药理作用同类）只能使用一种，每日用量为最小有效剂量（须 5 天以上时间禁食患者使用的肠内营养液除外）。违者按 1:1 等额扣罚绩效。（2）每一种辅助用药临床应用时间不得超过说明书规定的一个疗程的最短天数，如说明书未规定的则不得超过
6、7 天，慢性病不得超过 15 天。确因病情需要，需申请并经科主任签字同意，报医务科长批准后方可使用。违者按 1:1 等额扣罚绩效。（3）严格执行抗菌药物使用规范和分级管理原则，明确抗菌药物处方权限。住院患者抗菌药物使用率60%，使用强度控制在 40DDD，ICU 患者除外。对抗菌药物使用率超标的科室，每超过 1%扣罚科室绩效 100 元；使用强度每超过1DDD 扣罚科室绩效 100 元。（4）类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%，每超过 1%扣 罚当事医师 20 元；住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时，类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时，违
7、者扣罚当事医师 20元/次。（5）接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验标本送检率30%，送 检率每低于 1%扣罚当事医师 20 元。（6）临床医师在使用抗菌药物时，凡停用、更换、联合使用必须在病程记录中记载说明，必要时科主任签字，违者扣罚绩效 20 元/次。（7）根据以上六条要求落实情况执行相应奖惩。对执行好的科室，每个要求落实情况好的给予奖励科室绩效 500 元，最高可奖励 3000 元。2.门诊科室：按照处方点评重点监控药品不合理情况进行公示。（1）门诊病历必须要有诊断依据记录，门诊患者用药必须与诊断相符，无诊断依据记录或用药与诊断不符者为不合理用药。违者扣罚当事医师 10 元/次。（2）
8、普通门诊患者每次处方开具的中成药品种仅限一种，且不得超过 7 天用量（以最小发药单位计算）。违者按 1:1 等额扣罚当事医师。（3）慢性病患者每次处方药品使用量不得超过一个月，开具的中成药品种每次处方仅限一种，且金额不得超过 500元（特殊慢性病患者，如肿瘤、血透、慢性肾病期以上、抗乙肝病毒、抗排斥反应等除外）。超出部分全额扣罚。（4）门诊患者抗菌药物使用率20%，使用率每超过1%，扣当事医 师 10 元。门诊患者抗菌药物口服剂型，每次处方仅限一盒，违者按 1:1 等额扣罚当事医师。（5）根据以上四条要求执行情况，给予相应奖惩。每个要求落实情况好的给予奖励科室绩效 500 元，最高可奖励 20
9、00元。（二）处方点评结果作为处分权授予、评先评优和年度考核指标的重要依据。对重点监控药品用量大、使用金额高和用药不适宜率高的科室和医师进行公示公告；处方点评结果纳入个人年度考核，并作为处分权授予和评先评优的重要依据。1.对考核年度内两次被评判为不合理用药的医师，由监控小组负责人对其进行约谈，督促改进。2.年度内三次或以上被评判为不合理用药的医师，年度考核为不合格，予以通报批评，取消医师年终评优资格。3.考核年度内五次被评判为不合理用药的医师或因不合理用药对患者造成严重损害或不良社会影响的，除以上处罚外，由医务科暂停其处方权。触犯法律的，按有关法律法规处理。（三）按排名实行暂停或限量采购管理。
10、每月统计重点药品监控目录中的抗菌药物和辅助用药（均为注射剂型）消耗数量、使用金额，分别进行排名，报经审批后，实行暂停或限量管理。1.限量采购：对月度使用金额排名前 20 位中的消耗量排名前一、二、三、四、五的抗菌药物和辅助用药均给予限量采购，分别不超过上月消耗量的 50%、60% 、70%、80%、90% 。2.暂停采购：对连续三个月排名消耗量前 3 位、且用药不适宜率超过 10%的药品暂停采购三个月。暂停期结束后需经药事管理与药物治疗委员会主任委员审批同意方可恢复使用。（四）原有关规定与本制度抵触的，以本制度为准。附件 1：医院重点药品监控目录（一）抗菌药物分级管理目录2：医院重点药品监控目录（二）辅助用药目录
