1、1健康档案管理表姓名： 编号：体检日期 年 月 日 责任医生内容 检 查 项 目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症状/体 温 脉 率 次/ 分钟左 侧 / mmHg呼吸频率 次/分钟 血 压右 侧 / mmHg身 高 cm 体 重 kg一般状况 腰 围 cm 体质指数 Kg/锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3
2、 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年体育锻炼锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 /吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量 平均 支吸烟情况开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量 平均 两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 生活方式饮酒情况饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 /平和质 1 是 2 基本是 气虚质 1 是 2 倾向是 阳虚质 1 是 2 倾向是 阴虚质 1
3、是 2 倾向是 痰湿质 1 是 2 倾向是 湿热质 1 是 2 倾向是 血瘀质 1 是 2 倾向是 气郁质 1 是 2 倾向是 中医体质辨识*特秉质 1 是 2 倾向是 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 6 其他 /1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 肾脏疾病 6 其他 /1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭主要慢性病心脏疾病 6 心前区疼痛 7 其他 /2血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 /眼部疾病1 未发现 2 视网膜出
4、血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他 /神经系统疾病 1 未发现 2 有 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号/住院史/建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号/住院治疗情况 家 庭病床史/药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药12345主要用药情况6康复指导方案1、 2、 3、 4、 3健康档案管理表姓名： 编号：服务日期 年 月 日 责任医生服务项目 内容禁忌 寒凉 辛辣 酸涩 油腻 海鲜类适宜 补阳 滋阴 平性 清淡 五谷类早餐中餐饮食情况晚餐运动时间 运动形式运动健身康复项目 频次 时间 效果 评价艾灸针灸生物电理疗中医检测伸筋脊疗仪智能运动康复机电动起立床平衡训练台双杠训练平台康复理疗站立架血压： 血氧： 血脂：有无异常情况：心里疏导过程情况内容：
