1、 洲 湘 渌 实 验 学 校 学 生 心 理 档 案 表姓名： 性别： 学号： 班级 填表日期： 年 月 日 1.出生年月日 年 月 日2.民族及籍贯 民族 籍贯 住址 3.家庭住址及电话 电话 初一 初二 初三4.入学时间 班主任姓名 5.毕业学校 小学 初中 6.健康状况 （）1.甚好（）2.良好（）3.普通（）4.较差（）5.甚差7.生理缺陷 （）1.无（）2.视觉障碍（）3.听觉障碍（）4.肢体障碍本人概况8.曾患特殊疾病（）1.无 （）2.脑炎 （）3.癫痫 （）4.心脏病（）5.小儿麻痹 （）6.气喘 （）7.过敏症（）8.肺结核 （）9.其他9.同胞数（包括本人）共 人，本人排行
2、为：（）1.独生子女 （）2.长子女 （）3.中间子女 （）4.幼子女10.本人住宿 （）1.住在家中 （）2.住在学校（）3.寄居在亲友家 （）4.其他姓名 年龄 职业 工作单位 文化程度父 11.父母情况母 12.父母关系 （）1.同住 （）2.分住 （）3.离异 （）4.其他13.经济状况 （）1.富裕 （）2.小康 （）3.普通（）4.较差 （）5.非常差14.家庭气氛 （）1.和谐 （）2.普通 （）3.不和谐家庭状况15.父母管教方式（）1.民主式 （）2.权威式 （）3.放任式 （）4.其他一年 二年 三年学业成绩（优、良、中、差） 在校情况17.担任学生干部情况株 洲 湘 渌 实 验 学 校 学 生 心 理 档 案 表同学关系 亲子关系 师生关系 学业成绩（ ）1.好 2.般 3.差 （ ）1.好 2.般 3.差（ ）1.好 2.般 3.差（ ）1.好 2.般 3.差学习态度、习惯 身体状况 自控能力 遵规守纪自我评价（ ）1.好 2.般 3.差 （ ）1.好 2.般 3.差（ ）1.好 2.般 3.差（ ）1.好 2.般 3.差测验名称 类型 测验日期 测验 结果 分析解释及建议心 理测 评 咨询日期 主要问题 咨询意见 辅导人咨询记录指导老师评语初一年级 初二年级 初三年级
