1、 医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科室 临床科室 日期督导人员 科主任签字督导检查内容 检查中发现的问题 整改意见落实医疗质量管理制度，重点核心制度情况临床指南、疾病诊疗技术、行为规范，临床路径单病种管理执行情况关键环节（危重患者管理、药物管理、有床诊疗操作）疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查情况医嘱制度的执行情况、口头医嘱执行情况、合格率检查对二、三类医疗技术及新技术、新项目的实施检查及伦理审核严格按照手术分级管理权限手术手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行，对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况医疗质量控制医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科
2、室 临床科室 日期督导人员 科主任签字督导检查内容 检查中发现的问题 整改意见执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况的检查根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查情况三级医师负责制度、查房制度的落实情况院内会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实根据临床诊断、病情评估结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案术后医嘱有手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划医疗质量控制住院患者有适宜的诊疗计划，有高级职称的医师负责评价与核准医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科室
3、临床科室 日期督导人员 科主任签字督导检查内容 检查中发现的问题 整改意见输血管理：输血单的填写、输血前检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后的评估肿瘤化疗方案的实施分级管理对住院超过 30 天的患者的病情讨论对患者的出院指导与随访记录的检查情况医疗质量控制住院病历记录及时、完整性、前后内容保持一致患者合法权益保护制度。医患沟通制度、患者知情同意告知制度的落实情况，患者告知情况、医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及预后情况对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面通知医患沟通告知择期手术患者在术前完成各项术前检查、病情和风险评估及履行告知同意的情况保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科室 临床科室 日期督导人员 科主任签字督导检查内容 检查中发现的问题 整改意见是否完成麻醉前、麻醉后访视，是否签署麻醉知情同意书根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中医患沟通告知患者 身份识别方式与查对制度的执行情况医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况患者安全目标的落实情况患者住院风险评估，病情变化及出院风险评估重大手术上报审批情况医疗安全控制住院患者有适宜的诊疗计划，有高级职称的医师负责评价与核准
