1、附件 1 档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表 1-1）2建设项目批准文件3职业病危害预评价委托书与预评价报告4建设项目职业病防护设施设计专篇5职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7安全监管部门审核、审查、验收批文8建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表 1-1 建设项目职业卫
2、生“三同时”审查登记表项目名称： 项目类型： 项目投资：建设工期： 年 月 日 至 年 月 日 存在的主要职业病危害因素： 审查结论：预评价审核 设计审查（严重危害项目） 竣工验收年月 结论 审核单位 年月 结论 审查单位 年月 结论 验收单位编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。附件 2 档案编号：职业卫生管理档案（ 年度）用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录1职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3职业病防治年
3、度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表 2-1）4职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表 2-2）6职业病防治经费（表 2-3）7职业病防护设施一览表（表 2-4）8职业病防护设施维护和检修记录（表 2-5）9个人防护用品的购买、发放使用记录（表 2-6）10警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表 2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11职
4、业病危害事故应急救援预案12用人单位职业卫生检查和处理记录（表 2-8）13职业卫生监管意见和落实情况资料（表 2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表 2-1 年度职业病防治计划实施检查表序号 日期 职业病防治计划内容 实施情况 实施负责人 备注编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理
5、制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。表 2-2 职业病危害项目申报基本情况表单位名称 联系电话： 单位注册地址 工作场所地址 申报类别 初次申报 变更申报 变更原因 行业分类 企业规模 大 中 小 微 注册类型 法定代表人 联系电话 专职 职业卫生管理机构 有 无职业卫生管理人员数 兼职 劳动者总人数 职业病累计人数 接触职业病危害因素种类数（个） 接触职业病危害因 素人数（人） 作业场所名称 职业病危害因素名称 接触人数(可重复)接触人数（不重复）（作业场所1） （作业场所2） 职业病危害因素分布情况合计 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日表 2-3 年度职业病防治经费一览表用途 工作内容 经费（元） 项目负责人 备注职业卫生管理机构的组织工作经费
