1、2018/7/11,1,THE MEDICATION ON THE SENILITY,老年人用药,临床药物治疗学,2018/7/11,2,目前我国老年人已达一亿以上。60岁以上者在一些社区已超过人群14。根据几年前的资料，国内经卫生行政部门批准使用的西药已达4000余种、中药制剂5000余种与此同时，外国药物也在陆续进入中国市场。一个病人同时使用几种甚至十多种药的情况已不少见近几年，商品药泛滥，一药多名，质量参差混乱,2018/7/11,3,老年人用药易倾向于过多,主观原因：传统观念（无病也需“保健”）公费医疗影响（不关心价格）客观原因年老体弱可能存在几种疾病医务人员的问题（、不询问、不查体）
2、,2018/7/11,4,某医院统计,500例住院老年患者，平均每人用药8-9种,1/310种，最多的25种,2018/7/11,5,有关统计学资料：药物不良反应的发生率与同时用药种类多少有明显的关系。如2008年报告了对近万病例的统计：同时用药种类 5 不良反应发生率 3.5 % 610 10.0 % 1115 28.0 % 16 54.0 %,年龄与发生率：60岁 15.4%严峻现状:据统计,老年人中同时用药10种以上者占43.6，其中59.1为不合理用药。 此后年龄增加10岁，不良反应增加3.3%,2018/7/11,6,药物的相互作用十分复杂,药物相互作用指在同一时间、或在有关药物的半
3、衰期内使用两种以上药物，其中一种药会受另一或几种药的影响这里所谓的药，泛指治疗、诊断用药，饮食营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品相互作用包括：药-药作用，药-机体作用（药在机体内的吸收、分布、代谢、排泄过程中发生的理化改变）及机体对药的敏感性，从而改变了它的药理或毒理效应,2018/7/11,7,一些表面上看来互不相关的药物或食品，无论结果使药效降低或增高，如果医生对它不了解，都会导致意外的不良后果,2018/7/11,8,一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取得不同的药物，每个医生的处理可能都正确，开的药物种类也不很多，但他们可能都没有顾及该病人还有其他疾病，还在服用其他什么药例如：因心血管
4、病服用阻滞剂的人，可因临时的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药，致使血压升高；或因胃肠病而用了H2受体阻滞剂，结果均使心率增快。一位经用降压药血压稳定在最佳状态的高血压患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等2受体阻滞剂而血压降得过低，引起晕倒。,2018/7/11,9,例如：维生素,Vit C,成年人每日只需50-75mgVit B1,成年人每日只需1-2mg一般饮食中已足够，过多反而失调适应证：1，消化吸收不良者。2，慢性消耗性疾病（结核、肿瘤、糖尿病）。3，应用其他药影响Vit 吸收者。4，有Vit缺乏指征（口角炎、夜盲、末梢神经炎）5，需某种Vit协助治疗（巨幼贫- VitB12
5、、叶 酸；白细胞- Vit B6、4）,2018/7/11,10,服用头孢菌素类药物时, 在服药期间及停药一周内不能饮酒,以免产生/增强毒性反应。果酸导致头孢菌素提前分解或溶化,不利于药物在肠内吸收,降低药物疗效,所以最好不喝果汁或含果酸的清凉饮料及食物红霉素在碱性环境中,抗菌功能会增强,在酸性溶液中易被破坏,在pH低于4时几乎完全失效,故服用红霉素时,不宜大量进食酸性食物及酸性饮料服用环丙沙星等氟喹诺酮类药物时,要少吃菠菜、胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物,因这些食物能减少这类药物的吸收服磺胺类药物时少吃糖、果汁,它们可与磺胺类药物在泌尿系统内形成结晶损害肾脏。多饮水,2018/7/11,1
6、1,老年退行性改变,老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的增龄性改变解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总量减少，脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实质细胞和间质细胞的脂肪退行性改变）增加由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈下降趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看出，这种下降基本上呈线性。若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%），以60岁为老年，以100岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：,2018/7/11,12,60岁 100岁 基础代谢 - 8% - 20%体液总量 -10% - 25%心输出量（休息时） - 20% - 45%肾血流量 - 30% - 65%肺功能
7、- 30% - 70%肝血流量 - 30% - 60%,以30岁为100%，随年龄增加，功能降低,2018/7/11,13,老年人生理功能特点二 老年人对药物敏感性的改变三老年状态下药效学的改变四老年人药代动力学特点六老年人用药的一般原则七老年人用药注意事项,主要内容,2018/7/11,14,一 老年人生理功能特点,神经系统脑、脊髓重量减轻 脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少；神经递质改变；神经传导速度减慢；脑血流量减少、脑能量储备降低,2018/7/11,15,心血管系统,心脏重量增加，心肌细胞数减少心输出量减少；心室收缩速度减慢室上性早搏增多；心脏顺应性减退血管弹性减弱；外周阻力增大血流速
8、度减慢；脏器血流减少收缩压升高；反射性调节能力降低 高血压、心力衰竭、冠状动脉硬化,2018/7/11,16,呼吸系统,肺容量减少；肺血管硬化肺泡面积减少；肺血流量减少消化系统唾液分泌减少；胃粘膜萎缩胃酸、胃蛋白酶分泌减少胃排空速度减慢；胃肠血流量减少胆石症增多；胆汁排出不畅,2018/7/11,17,泌尿系统,肾单位减少；滤过率降低；肾血流减少；排泄功能降低前列腺增生内分泌系统多种内分泌激素减少（雌激素、胰岛素、褪黑激素 ）免疫系统细胞免疫功能降低；B细胞功能异常；粒细胞、巨噬细胞减少天然抗体减少；自身抗体增加,2018/7/11,18,中枢抑制剂作用增强、兴奋剂减弱 巴比妥类、抗胆碱药、利
9、血平、氯丙嗪等易引起精神症状耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感 氨基糖苷类、呋塞米等易导致听力损害,二 老年人对药物敏感性的改变,2018/7/11,19,心血管顺应性下降、受体数量减少，对受体敏感；对缺氧、受体药物的刺激反应性下降 血管扩张药、抗高血压药、利尿药等易引起体位性低血压 对受体激动药和受体阻断药的反应性均降低,2018/7/11,20,其他方面对糖皮质激素的反应性降低对葡萄糖耐量均降低大脑对低血糖的耐受性降低,2018/7/11,21,老年状态下药物吸收的变化,胃酸分泌减少，胃pH值升高 弱酸性药物吸收减少；血药浓度降低 青霉素G的吸收增加，作用增强胃排空速度减慢，药物进入
10、小肠时间推迟小肠吸收面积减少，胃肠内液体减少老年人肌肉萎缩，局部循环差，应避免皮下、肌肉给药,2018/7/11,22,胃肠及肝血流量减少 药物吸收减少(地高辛、奎尼 丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪) 药物的首过消除减少(普萘洛尔),2018/7/11,23,老年状态下药物分布的改变,体内水分减少，细胞内液减少，脂肪比例增加，水溶性药物的分布容积减少(乙醇、吗啡、哌替啶等)脂溶性药物的分布容积增大，t1/2延长(地西泮、利多卡因、氯氮卓等),2018/7/11,24,血浆白蛋白含量降低 游离型药物增加，表观分布容积增加，药物作用增强,华法林、呋塞米、地西泮、普萘洛尔、苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易
11、被置换，药物作用和不良反应均增加，t1/2缩短,增龄后，血红蛋白量减少 酸性糖蛋白,2018/7/11,25,老年状态下药物代谢的改变 1,肝细胞数减少，血流量减少，微粒体酶活性降低、药物t1/2延长微粒体酶的诱导能力减弱，较少发生耐受性,2018/7/11,26,因第一关卡代谢降低，出现血清药物浓度增高,生物利用度提高(普萘洛尔，维拉帕米)，该类药物初始剂量应当减少30%,老年状态下药物代谢的改变 2,2018/7/11,27,分步代谢的药物，肝脏清除率 (地西泮，阿米替林)对于相对简单的结合反应，药物清除率影响小，例如与葡萄糖醛酸的结合反应(劳拉西泮，地昔帕米，奥沙西泮),老年状态下药物代
12、谢的改变 3,2018/7/11,28,多数药物在肝内水解（变脂溶为水溶、分解解毒），以利自肾排泄肝内代谢主要通过酶的作用1、“酶诱导”- 耐药有的药物刺激肝脏产生代谢酶（最大作用在2-3周内），酶活性升高使药浓度及药效下降，临床表现为“耐药”,2018/7/11,29,“酶诱导”举例,某青年妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从未发生意外。一年前，她因炒股，晚间常兴奋得难以入睡，便服用安定片助眠。两个月后，她发现自己怀孕了。医生告诉她，安定是肝微粒体酶的诱导剂，长时间服用，肝脏对避孕药的代谢加快，避孕药的避孕效果大大降低，虽坚持服用避孕药，但仍可能怀孕。常见的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英
13、钠、保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等烟、酒、环境污染也有酶诱导作用,2018/7/11,30,2. “酶抑制” 有的药物会减弱肝酶活性，与其他药物合用时，会相对增强合用药物的作用，延长其作用时间 如西米替丁抑制5FU（5-氟脲嘧啶）代谢，使其作用加强；异烟肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制苯妥因代谢；异烟肼、红霉素抑制卡马西平代谢，结果均可使药浓度升高，致中毒酶抑制速度比酶诱导快，约只需5个半衰期 常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、西米替丁、甲苯磺丁脲、对氨水杨酸、华法林等,2018/7/11,31,3.首过效应（First Pass Effect）口服药物在胃肠道吸收后，经门静脉到肝脏，在通过粘
14、膜及肝脏时极易代谢灭活，在第一次通过肝脏时大部分被破坏，进入血液循环的有效药量减少，药效降低如阻滞剂、钙拮抗剂、氯丙嗪，通过肝后仅30%进入血循环。而由于西米替丁可减少肝血流量，故可减少阻滞剂和利多卡因的首过效应，使其作用增强。反之，增加肝血流量的药则使其他药的肝脏代谢增加，药效下降非口服药物（舌下/皮肤/肛门/静脉）剂量较小。 为什么？,2018/7/11,32,排泄过程的药物相互作用4,大多数药物自尿及胆汁排出。干扰肾血流量可影响药物自肾排除。老年人肾重量、血流量、肾小球滤过再吸收功能下降肝胆功能下降1尿pH改变 许多弱酸性药在高pH时为离子化和不溶于脂肪。故不能经肾小管重吸收而留在尿内（
15、随尿流排出）。反之，弱有机碱在低pH尿中为离子化，故均排泄快,2018/7/11,33,2肾小管主动分泌可互相竞争。如丙磺舒与青霉素共用，则前者排出减少，药效增高。双香豆素与醋磺乙脲共用则后者浓度上升（引起低血糖）。保太松与氯磺丙脲共用，也引起同样后果3肾血流量改变4胆汁排泄改变,2018/7/11,34,案例1,女性，70多岁，频发室早 胺碘酮0.2 tid2d后 qd2w，出现病窦。收入院，停药观察 2月余后血中还能查出该药含量1，胺碘酮半衰期长2，老年人肝血流量,2018/7/11,35,案例2,男性77岁，持续性房颤，用地高辛0.125毫克/日维持良好因呼吸道感染用红霉素3天出现严重心
16、律失常。检查发现洋地黄血药浓度明显升高为什么？,2018/7/11,36,案例3,女性75岁 胆囊炎 发热39C 连续用头孢吡圬（4代头孢）iv5日后，体温正常，但出现腹泻，10多次/日，蛋花样便。经治医生仍不停药对吗？该药特性：极广谱（G）肾排泄问题：1，是否必须用？ 2，不良反应性质？,2018/7/11,37,老年人和年轻人药代动力学的差异（表中括弧内为老年人）,药名 半衰期（小时） 肾清除率（ml/min/kg）美托洛尔 3.5 （5.0）地高辛 51 （73） 1.11（0.83）头孢唑啉 1.57（3.13） 1.11（0.57）头孢拉定 0.53（1.2） 5.04（2.03）四
17、环素 3.5 （4.5）青霉素（iv） 0.55（1.0）氨苄青霉素 1.5 （2.67）链霉素 5.2 （8.4）地西泮 32 （74）苯巴比妥 71 （107）,2018/7/11,38,三 老年状态下药效学的改变,多种药物合并使用，不良反应发生率增多合并用药的耐受性降低具镇静作用的药物可引起中枢抑制抗胆碱药物可引起记忆力损害抗精神病药可引起精神失常,2018/7/11,39,四 老年人用药的一般原则,用药种类不能过多，治疗方案尽量简化，个体化由低剂量开始治疗，避免长期用药不易服用缓释制剂定期检查肝肾功能,2018/7/11,40,五 老年人用药注意事项,抗高血压药物老年高血压以高外周阻力
18、、低肾素、低排心血量为主易应用作用较为温和的受体阻断剂、钙通道阻断剂、利尿剂温和降压药物联合用药受体阻断剂可减少心输出血量中枢性降压药易引起中枢过度抑制、或停药后的反跳现象,心血管系统药物,2018/7/11,41,纠正充血性心力衰竭的药物老年人对强心苷敏感，易发生中毒且症状不典型：表现为精神系统症状或急腹症等药物排泄速度慢，血药浓度高，钾的丢失多，中毒后果较严重利尿剂注意电解质紊乱ACEI能改善预后,心血管系统药物,2018/7/11,42,治疗心绞痛的药物硝酸甘油(防止脑供血不足)维拉帕米与地尓硫卓有传导阻滞作用维拉帕米的t1/2延长阿司匹林、受体阻断剂和硝酸酯类效果稳定,心血管系统药物,
19、2018/7/11,43,治疗哮喘的药物病因以药物因素引起者多见治疗以拟交感药（沙丁胺醇）和茶碱类药物为主 药物可增加心肌耗氧量，以吸入方式给药可减轻,2018/7/11,44,治疗甲减的药物 老年人血浆T3水平降低，但总甲状腺素水平基本正常，即T4转化为T3减少。提示，需要补充治疗时，应使用较低剂量、短期应用，避免心脏负荷加重抗甲状腺药物 治疗甲亢时，首选放射性碘，配合丙硫氧嘧啶和非选择性受体阻断剂,内分泌系统药物,2018/7/11,45,镇静催眠抗焦虑药物巴比妥类催眠药易引起精神症状苯二氮卓类有宿醉现象，但安全范围大地西泮抗焦虑t1/2延长(128 h)常用短效替马西泮抗精神失常药物氟哌
20、啶醇较氯丙嗪较少产生体位性低血压,中枢神经系统药物,2018/7/11,46,抗抑郁症药物四环类的马普替林为首选三环类的多塞平对血压和心脏影响小抗帕金森病药物左旋多巴与卡比多巴合用抗胆碱药物(苯海索)易引起前列腺肥大、 精神错乱,中枢神经系统药物,2018/7/11,47,降糖药注意从小剂量开始胰岛素使用注意低血糖反应消化系统药物溃疡最好选用雷尼替丁，与抗菌药同时使用泻药的使用,2018/7/11,48,利 尿 药 物,建议选用保钾利尿药(螺内酯、氨苯蝶啶)中效利尿药与保钾利尿药合用可增强利尿作用氨苯蝶啶和阿米洛利可引起引起肾功能不全袢利尿药易引起水电解质紊乱、耳毒性、低血压等，仅用于临时处置
21、,2018/7/11,49,易致老年人产生严重不良反应的药物,药物 不良反应巴比妥类* 神智模糊氯丙嗪* 体位性低血压，低温苯海索 视听幻觉倍他尼定 严重的体位性低血压胍乙啶 体位性低血压甲基多巴* 倦怠，抑郁甘珀酸钠 体液潴留，心衰强心苷* 行为异常，腹痛氯磺丙脲 血糖过低,2018/7/11,50,易致老年人产生重不良反应的药物,药物 不良反应依他尼酸 耳聋异烟肼* 肝脏损害呋喃妥因 周围神经炎四环素 非蛋白氮增加吲哚美辛 再障保泰松* 再障雌激素 体液潴留，心衰喷他佐辛* 神智模糊,2018/7/11,51,关于洋地黄使用剂量问题,比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心衰患者，
22、原建议地高辛初始剂量为，0.25毫克每天3-4次，一般估计3-4天达“负荷量” ，继以每天0.25-0.5毫克维持但这种用法对老年人是危险的 老年人口服该药后，吸收虽较缓慢，但生物利用度（反映吸收的总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织总量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分布相对增高。在正常情况下，该药是在肝脏代谢失活，通过肾脏排泄清除。老年人的肝肾血流量减少，功能减退，使其降解及清除均减慢，结果是血药浓度增高，引起中毒 通常其剂量约仅年轻人的1/2-2/3,2018/7/11,52,老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量就比年轻人约低35%，相对缺血。加上心肌老化及起搏传导组织的退行性
23、改变，原本就有起搏传导缓慢的趋势，洋地黄的正常药效作用即可使其进一步加重。因而，老年人的洋地黄治疗窗更小。如果同时使用利尿剂，引起电解质失常，则洋地黄毒性反应的出现率必将进一步增高,2018/7/11,53,老年人的疾病特征,1.发生在各年龄组的疾病(胃炎、心律失常)2.中年起病的延续(慢支、慢性肾炎)3.老年期易患疾病(糖尿病、痛风)4.老年期起病(动粥、老年性痴呆)5.偶见儿童期常见疾病(麻疹、水痘),2018/7/11,54,老年人患病特点,1.起病隐袭，症状多变(肺炎无高热)2.病情进展快，易风险(溃疡病的大出血)3.多种疾病集于一身(糖尿病、冠心病)4.意识障碍，诊断困难5.此起彼伏
24、，并发症多,2018/7/11,55,老年人用药安全性分析,1.多种疾病，多处医治2.迷信新药贵药(包括复方制剂)3.滥用补药4.迷信广告宣传,2018/7/11,56,老年人不合理用药举例,1.口服酮康唑与西米替丁2.呋塞米与丁胺卡那霉素(不同医生开出)3.氨茶碱与西米替丁(医生开具为法莫替丁)4.卡马西平与红霉素5.将尼莫地平更换为尼群地平6.服用优降宁时食用含酪胺的食物,2018/7/11,57,含酪胺较多的食物,扁豆、蘑菇、腌肉、腌鱼、奶酪、酸牛奶、香蕉、葡萄干、啤酒、红葡萄酒 酪胺可促使去甲肾上腺素大量释放，使血压急剧升高,2018/7/11,58,熟悉老年人生理功能特点老年状态下药动学和药效学特点掌握老年人用药的一般原则举例说明老年人应用脂溶性高和脂溶性低的药物时，主要药动学参数的变化举例说明老年人应用血浆蛋白结合率高的药物时，药物在体内分布的特点和主要药动学参数的变化,
