1、2018 年 7 月综合康复内科一级质控分析记录一、 本月各项检查整体情况本月一级质控检查项目共 5 项，包括病区质量考核、基础护理考核、护理文件书写质量考核、患者身份识别、急救物品质量考核，其中达标率最高为急救物品管理和消毒灭菌质 98.7%，其中合格率最低项目为合格率为 88%，具体数据详见表 11.1 2018 年汇总扣分分值统计表 2项 目 目标值 现况值病区管理质量考核 95 90 急救物品质量考核 90 98 基础护理考核 90 94 护理文件书写质量考核 95 94.5 核心制度中患者身份识别 95 93 二、本月质控项目分析2.1 2018 年月综合康复内科各项图 1：各项质控
2、达标率图制表说明： 表示重点2.2 本月扣分现状表2.3 扣分现状扣分百分比2.3 2018 年 7 月病区质量管理各项扣分详表 1：类别 扣分项目 扣分原因 扣分组织管理 0王凤燕工作流程回答不全王蓉交接班制度回答不全人员管理沈春柳配制消毒液浓度不达标5处置室物品摆放不整齐环境管理1 号病房卫生间不清洁 2药品管理 高危药品（50%GS20ml）无高危药品标示 2物品管理 紫外线灯车表面有灰尘 1病区质量管理科教研管理 0合计 102.4 2018 年 7 月病区质量管理各项扣分百分比统计表 2：扣分项目 扣分 百分比%组织管理 0 0人员管理 5 50环境管理 2 20药品管理 2 20物
3、品管理 1 10科教研管理 0 0合计 10 1002.4 2018 年 7 月病区质量管理各项扣分比例占比图 1：制表说明： 改善重点三、本月改善重点2018 年 7 月一级质控小组针对病区质量管理进行每月不定期检查四次，其中人员管理扣 5 分，占扣分比例 50%，为本月改善的重点，为提高病房管理质量针对人员管理进行系统分析，分析情况详见鱼骨图：3.1 2018 年 7 月综合康复内科病房质量管理中人员管理执行不到位原因分析图 2：因分析制表说明： 主要原因慎独性差不 理 解 标 准 6S 管理制度不完善护士不理解 6S 管理培训不到位责任护士对各项工作流程、职责及核心制度掌握不到位原因制度
4、工作繁忙，压力大惰性要记忆的东西太多工作忙6S 管理执行不到位护士长环境护士责任心不强护士自主学习意识差物品分布不合理翻阅各种制度文件夹后不能及时归位护士站面积小未引起护士重视视视督查不到位护士人员不足护士四、整改措施1、护士长每天组织所有上班人员集体学习各班工作职责及工作流程，核心制度、消毒隔离制度等，第二天考核提问。2、将各项核心制度简化，制成口袋书，分享到微信群，以利于全体人员随时随地学习。3、各项规章制度汇编成册统一放置。4、护士长与一级质控小组成员不定期督察，将检查结构与责任人绩效挂钩，建立奖惩制度，推动学习。并及时的反馈。5、整理病房质量管理细则，并组织所有护理人员学习。6、责任组
5、长每天检查，护士长每周集中检查一次，并对存在问题及时反馈并整改。7、由责任组长乔彩霞护师按标准做出示范病房、示范工作室、供所有护士学习并按标准执行。五、质量持续改进效果评价2018 年 7 月份病区质量管理改善重点为：人员管理。经过整改及追踪检查护理人员能熟练掌握各班工作职责及工作流程，能严格执行各项护理操作技术规范。5.1 人员管理检查记录表 3：日期 检查例数 合格例数 合格率2018 年 7 月 26 日 8 6 75%2018 年 8 月 2 日 10 8 80%2018 年 8 月 9 日 15 13 86%5.2 病区质量管理中人员管理整改前后效果比较图 3：如图 3 所示，经过整
6、改人员管理项的合格率上升至 86%，说明改进措施有效，继续持续改进。一级质控复检项目查检记录2018 年 7 月复检项目 复检日期 存在问题质控人签名护士长签名工作职责7 月 26 日上午检查 4 名在岗护士工作职责，其中王凤燕护师对早班工作职责回答不完整，王蓉护士对办公班工作职责不知晓。 乔彩霞工作流程7 月 26 日下午检查 4 名在岗护士工作流程，其中赫志芳护士对早班工作职责回答不完整，沈春柳护士对辅助班工作职责不知晓。乔彩霞核心制度 8 月 2 日检查 5 名在岗护士核心制度，其中王欢护士对护理质量管理制度回答不全。 郭娜核心制度 8 月 3 日检查 5 名在岗护士核心制度，其中乔彩霞
7、护师对病房管理制度。 乔彩霞消毒隔离制度 8 月 7 日检查 5 名在岗护士消毒隔离制度，其中宋倩护士对手消毒指针回答不全。 乔彩霞消毒隔离制度 8 月 8 日检查 5 名在岗护士消毒隔离制度，其中靳莉护师对手卫生五个重要指针即三前两后回答不全。 靳莉核心制度8 月 9 日 检查 5 名在岗护士核心制度，全部合格。 乔彩霞综合康复内科2018 年 8 月 9 日分值2018 年 7 月份综合康复内科护理质量持续改进分析记录存在问题 分析原因 整改措施病区管理质量考核：责任护士对各项工作流程、职责及核心制度掌握不到位原因（1）对病房管理质量标准掌握不到位（2）护理人员责任心不强。（3）质控力度不
8、够，质控人员对持续改进认识不足 （1、护士长每天组织所有上班人员集体学习各班工作职责及工作流程，核心制度、消毒隔离制度等，第二天考核提问。2、将各项核心制度简化，制成口袋书，分享到微信群，以利于全体人员随时随地学习。3、各项规章制度汇编成册统一放置。4、护士长与一级质控小组成员不定期督察，将检查结构与责任人绩效挂钩，建立奖惩制度，推动学习。并及时的反馈。5、整理病房质量管理细则，并组织所有护理人员学习。6、责任组长每天检查，护士长每周集中检查一次，并对存在问题及时反馈并整改。7、由责任组长乔彩霞护师按标准做出示范病房、示范工作室、供所有护士学习并按标准执行。复检结果 时间：8 月 2 日 复检结果 时间：8 月 9 日 护士长（建议）：质量改进每月从质检问题中选出 1-2 项，进行持续改进护士长审核： 项目 病区管理 急救物品 患者身份识别 消毒隔离 基础护理目标值 现况值 95 95 90 95 90合格率合格数/总检数/率 95% 100% 95% 100% 97%
