1、肾穿刺 血透置管 动静脉造瘘护理,肾穿刺,：,肾位于脊柱两侧，紧贴腹后壁，居腹膜后方。左肾上端平第11胸椎下缘，下端平2腰椎下缘。右肾比左肾低半个椎体。左侧第12肋斜过左肾后面的中部，右侧第12肋斜过右肾后面的上部。形如蚕豆。左右各一个,肾穿刺 是在B超引导下，使用肾活检针经皮穿刺，夹取少许肾组织后，进行光镜、免疫荧光、电镜检查，以明确肾小球疾病的病因、病变程度、病理分型，从而指导治疗、判断预后。是肾脏病病理诊断的唯一方法 也是诊断肾脏疾病的金标准适应症1原发性肾脏疾病2继发性或遗传性肾脏病3急性肾功能衰竭：4移植肾：,禁忌症,绝对禁忌症明显出血倾向重度高血压精神病或不配合操作者孤立肾小肾,相
2、对禁忌症活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿肾肿瘤或肾动脉瘤多囊肾或肾脏大囊肿肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾慢性肾功能衰竭过度肥胖重度腹水心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。,术前护理,心理护理 患者及家属对穿刺术会有一定的顾虑，对穿刺能否成功表示怀疑，对术后并发症不了解。因此必须向患者及家属解释穿刺的必要性，穿刺的优点和可能出现的并发症，并讲述同类疾病的穿刺效果，减轻患者对穿刺的紧张和焦虑情绪。术前准备 1 询问患者病史，特别是注意有无出血性疾病 2让患者练习屏气及卧床排尿，可指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼，具体方法：取卧位（因肾穿刺术后患
3、者均平卧于床上），先收紧盆底肌肉，再放松，每次10s左右，连续10遍，穿刺前3日进行训练。屏气呼吸训练：俯卧位，腹部垫一小枕，深吸气后即屏气（憋气）约20秒，反复数次。3术前当天做好清洁身躯皮肤、更换病人衣服4术前约30分钟给予输液及排尽大小便。5穿刺当日饮食不过饱，不吃易产气食物6遵医嘱术前用药,术中护理,保持心情放松，避免情绪紧张。配合医生摆好体位。医生先定位再给予局部麻醉，然后再进行穿刺，此时告知患者应听从医护人员指挥，配合做深吸气后屏气呼吸。穿刺过程中告知患者有不适感如头晕、恶心、胸闷等，要随时报告医护人员。穿刺完毕患者切勿用力，由医护人员帮助更换体位为平卧位，推床回病房。后护,术后护
4、理,术后护理 1、 肾穿后必须卧位休息24小时，头6小时采取平卧位，病情平稳，6小时后可更换体位。 期间不能坐起和下地，可在床上吃饭、大小便，可视病情摇高床头2030。可以起床时，需在床边静坐510分钟，防止发生体位性低血压。 2、 肾穿后护士会遵医嘱每半小时测量血压，如自觉不适如头晕、视物模糊、出冷汗、胸闷、 烦躁、肾穿部位肿胀、疼痛等症状时，及时报告医生和护士。 3、 肾穿后按顺序依次留取头三次尿液送检。 4、 若术后无法自解小便，可予按摩、听流水声，尽量自解小便。无效时才考虑留置导尿。 5、 术后正常进餐，多进食含纤维素丰富易消化的食物如青菜、水果等，无明显浮肿、心功能异常者或留置导尿的
5、患者，嘱其多饮水，保持大便通畅。 6、 出现剧烈咳嗽时，应告知医护人员给予止咳处理。 7、 保持腰部伤口敷料干洁，若弄湿敷料及时告知医务人员给予更换，两天后如无特殊，可 除去伤口敷料。 8、 肾穿后三个月内勿做剧烈运动或重体力劳动，尤其是腰部运动。注意劳逸结合。如出院 后出现血尿、腰背部剧烈疼痛或明显胀痛时，应及时就诊。,并发症的护理,血尿：约有6080%的病人出现不同程度的镜下血尿，部分患者可出现肉眼血尿，为了使少量出血尽快从肾脏排出，除绝对卧床外，应嘱病人大量饮水，应观察每次尿颜色的变化以判断血尿是逐渐加重还是减轻。血尿明显者，应延长卧床时间，并及时静脉输入止血药，必要时输血。肾周围血肿：
6、肾活检后24小时内应绝对卧床，若病人不能耐受，应及时向病人讲解清楚绝对卧床的重要性及剧烈活动可能出现的并发症。以求得病人的配合。在无肉眼血尿且卧床24小时后，开始逐渐活动，切不可突然增加活动量，以避免没有完全愈合的伤口再出血。此时应限制病人的活动，生活上给予适当的照顾。术后B超检查发现肾周围血肿的病人应延长卧床时间。腰痛及腰部不适：多数病人有轻微的同侧腰痛或腰部不适，一般持续1周左右。多数病人服用一般止痛药可减轻疼痛，但合并有肾周围血肿的病人腰痛剧烈，可给予麻醉性止痛药止痛。腹痛、腹胀：个别病人肾活检后出现腹痛，持续17日，少数病人可有压痛及反跳痛。由于生活习惯的改变加之腹带的压迫，使病人大量
7、饮水或可出现腹胀，一般无需特殊处理，对腹胀、腹痛明显者可给予乳酶生及解痉药等以缓解症状。发热：伴有肾周围血肿的病人，由于血肿的吸收，可有中等度发热，应按发热病人护理，并给予适当的药物处理。,静脉置管用于血透的护理,血液透析用中心静脉导管（简称临时导管）是血液透析和其他血液净化疗法的血管通路之一。其原理是将一双腔导管置入中心静脉，将其中一腔作为动脉腔，引出血液，另一腔作为静脉腔，用于将净化后的血液会输入病人体内导管的置入部位一般为双侧颈内静脉、双侧锁骨下静脉以及双侧股静脉，以右侧颈内静脉作为首选，因其较直且右肺尖及胸膜较左侧低，穿刺相对安全，是临床上最常用的置管部位,适应症,【临时导管的适应证】
8、 1 紧急血液透析或临时血液透析； 2 血浆置换； 3 血液灌流； 4 连续性肾脏替代治疗； 5 其他血液净化治疗； 【长期导管的适应证】 1 内瘘建立时间不长或拟行内瘘手术的尿毒症患者，因病情需要立即开始维持性血液透析治疗。 2 有临时导管，但不能满足内瘘成熟获无法建立内瘘。 3 内瘘手术多次失败，已经无法在肢体制作各种内瘘。 4 部分因为心功能较差而不能耐受内瘘的患者。 5 部分腹膜透析病人，因各种原因需要暂时停止一段时间的腹透，用血液透析过渡一段时间，可以选择长期导管作为血管通路。 6 一些病情较重的尿毒症患者，或者合并有其他系,置管后护理,1 固定导管 穿刺成功的穿刺口用透气敷贴外敷固
9、定，双腔管末端拧上肝素帽并用无菌纱布包裹，再用一根软带子系一圈，避免导管左右摆动，可防止导管前端损伤血管内膜引起出血。2 导管护理 防止导管滑出、折叠、扭曲，防止液漏，操作时动作轻柔，防止牵拉静脉导管，嘱患者睡眠时取平卧位或健侧卧位，防止导管压迫或移位，告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，必要时用手按住导管，以免腹压过大导管脱出，固定在皮肤上的缝线脱落时，应及时缝上，天气炎热出汗多或胶布过敏者，可用适中的松紧带，绕头部一周固定导管，告知患者尽量穿开胸衣服，脱衣服时动作要轻，防止将导管拉出。.3 局部的清洁与消毒 术后穿刺处每天用活力碘消毒皮肤及导管，消毒范围要大于敷料覆盖面，保持敷料干燥清洁、导管通
10、畅。.4 局部观察 观察伤口有无红、肿、热痛等感染征兆，以便及时处理手术当天或首次透析后观察穿刺处有无渗血、渗液，若有血肿形成、局部适度按压，24 h内局部冰敷，减少出血，24 h局部湿热敷，以利血肿消散。,.5 导管的使用管理 颈内静脉导管应专管专用，尽量减少经导管药物治疗及采血、输血。.6 换药护理 换药时要认真细心，操作轻巧，防止缝线断裂引起导管滑脱，若导管意外脱出时，不能直接重新推入应将导管拔出、防止感染，穿刺口干血痂不可强行拭掉，应用生理盐水擦洗穿刺口周围皮肤，再用棉签去除局部分泌物或血痂。7对患者及家属做好宣教 强调保护导管的重要性，耐心指导患者注意卫生，保持敷料清洁干燥，防止穿刺
11、口感染，如穿刺部位疼痛，敷贴污染脱落，应及时处理，因血液透析患者免疫力降低，避免受凉，防止呼吸道感染。8心理护理拔管护理患者需要拔管时，应先消毒导管周围，用剪刀拆去固定在皮肤上的缝线然后用二块消毒纱布按压在导管口，拔出导管，操作者用右手食指、中指用力按压在导管口约30 min，无出血方可用胶布固定纱布，嘱患者拔管后当天不要洗头、洗澡，并注意观察出血情况,动静脉造瘘的护理,动静脉造瘘术就是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路，为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。前臂远端桡动脉和头静脉直接吻合是透析患者首选的长期血管通路，我们称其为“标准内瘘”或“第一级血管通路”吻合口一
12、般6至8厘米，血流量达200至300毫升每分,并发症,。1 内膜增生和血栓形成引起静脉流出道进行性狭窄和血栓形成，最后导致闭塞。因此，术后抗凝和抗血小板治疗是必要的。如果这种情况发生，也有一些补救措施，患者应到医院就诊，我们可采用导管取栓、经皮腔内血管成形术、手术再造瘘口等方法予以纠正。2 感染，特别是人造血管移植的患者感染的发生率较高，达520。感染常伴有血栓形成，导致瘘口堵塞而废用。因此，术后应给予适当的抗生素预防感染。一旦发生感染，应立即移除移植物，以免造成严重的后果。3 移植血管动脉瘤和假性动脉瘤多是由于反复穿刺造成的。对于这种情况的处理，我们建议，较小的管壁缺损，可以追踪观察；大的缺
13、损引起动脉瘤显著或迅速增大，需局部切除、缝合修补，或间插一段移植血管,动静脉瘘管手术前的准备准备作内瘘侧手臂的要求:（1）保护血管，禁忌行动脉和静脉穿刺;（2）保护皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。,手术后护理手术后护理方法有：（1）术后因静脉压力升高，淋巴回流受阻，手部及前臂可有不同程度的肿胀，术侧手部应适当抬高，以促进静脉回流，减轻肿胀。查看术侧指端皮肤颜色及血运情况，观察术侧敷料有无渗血，要提醒病人及陪护的家属对患肢严禁加压、用力，腕部避免过度屈曲，保持手术创面干燥，避免感染，为伤口早日愈合奠定良好基础。（2）每天检查血管吻合口是否通畅，如静脉侧扪到震颤，听到血管杂音，表示瘘管通
14、畅，否则应怀疑血栓形成，需与医生取得联系及时处理。（3）术后2周即可用手捏握橡皮健康球，每日锻炼34次，每次10 min，以促进血管扩张，早日成熟。（4）内瘘成熟的早晚，取决于血管自身条件及手术情况，一般应静脉呈动脉化（表现为显露清晰，怒张，突出于皮肤表面，有动脉震颤或搏动）方可进行血透。AVF最好能在血透前26个月做好，一般2个月AVF成熟，在紧急情况下，24周也可使用。（5）衣袖要宽松，避免吻合口及静脉侧受压，禁忌在AVF侧手臂作输液、输血和测量血压等。（6）AVF成熟前，如患者病情危重，须紧急透析，则可采用暂时性血管通道或腹透过渡。7） 配合用药的护理 按时肌内注射扩血管药物，如罂粟碱等
15、，改善患肢末梢血运，红细胞低下者可皮下注射促红细胞生成素。,健康教育要争取病人术后的积极配合，使病人理解术后康复性锻炼的重要意义。示范并教病人及陪侍人员，常引导病人做握拳、松拳功能锻炼，以促进血液循环，保证造瘘通畅，避免形成血栓。提醒病人不要在患肢侧佩戴首饰、手表等物品，同时要提醒病人造瘘侧上肢不宜提重物、干重活等过度用力动作，防止血管压力过大。造瘘患侧肢体肥大者，要穿宽松衣服并避免穿有长拉链的衣物，以防止压迫内瘘。局部肿胀者要间断地用热毛巾热敷内瘘手臂，直至肿胀消退。,内瘘并发症的预防和,内瘘并发症的预防和处理4.1 血栓形成的原因和预防措施4.1.1 早期血栓形成的原因其原因有：（1）多与
16、手术情况有关；（2）自身血管条件差，如血管硬化、糖尿病血管病变、肥胖女性等；（3）高凝状态；（4）各种原因所致低血压或休克；（5）AVF受压。4.1.2 后期血栓形成其形成原因和措施有：（1）同一部位复制穿刺，静脉壁内膜受损;（2）穿刺针重复使用，损伤血管壁；（3）AVF受压；（4）低血压或休克。4.1.3 预防预防措施有：（1）避免操作不当引起的并发症；（2）穿刺针应一次性使用；（3）避免动静脉固定穿刺点；（4）对于纤细狭窄的血管应反复多次成功地穿刺，可促进血管扩张，增加血流量；（5）避免AVF手臂负荷过重；（6）避免药物刺激损伤AVF，如高渗溶液等。4.1.4 处理以预防为主，一旦发现血栓
17、形成，应尽快与医生联系，尽早作AVF修复术，出现血肿或AVF狭窄等，可用喜疗妥外敷及理疗处理。4.2 预防出血的措施预防出血的措施有：（1）尽量等AVF成熟后使用；（2）穿刺技术要熟练，避免穿刺失败引起血肿；（3）透析结束压迫穿刺点止血515 min，血止后用消毒纱布覆盖，再用胶布固定（包扎后吻合口搏动震颤是否明显，不可包扎过紧），如应用弹力绷带包扎者4 h后取下。4.3 预防感染的措施预防感染的措施有：（1）严格遵守无菌操作原则;（2）防止局部出血和血肿。处理:局部感染用碘酒湿敷（500 ml酒精加2%碘酒1 ml），必要时全身应用抗生素治疗，如炎症日益加重时，可考虑改腹膜透析以控制感染。5 患者的自我保护应告知患者配合保护AVF的重要性:（1）透析前保持手臂清洁，透析后应避免穿刺部位接触水及手臂过度负重，以免感染与出血。（2）衣袖应宽松，瘘侧手臂勿受压。（3）自我检测瘘管吻合口有否震颤，每日至少2次，发现瘘管疼痛及震颤消失即来院诊治。（4）有血管瘤者，可用弹性绷带加以保护，避免碰破。,谢谢,
