1、人员密集场所消防安全排查整治情况登记表（宾馆、饭店、商场、市场）检查人（签字）： 被检查人（签字）：检查时间：（此表由整治工作的相关牵头部门填写，一式两份，一份归档，一份交由被检查单位）单位名称 地 址负 责 人 电 话建筑面积 层数或所在层工商登记情况 企 业 个 体 工 商 户 未 登 记 序 号 检 查 内 容 隐 患 情 况1 是否制定消防安全制度、灭火和应急疏散预案 是 否 2 装修、装饰材料是否采用不燃或难燃材料 是 否 3 疏散通道、安全出口是否畅通 是 否 4 应急照明和灯光疏散指示标志设置是否完好有效 是 否 5 灭火器是否完好有效 是 否 6 自动消防设施是否完好有效 是
2、否 7 室内消火栓是否完好有效 是 否 8 消控室是否有 2 人或 2 人以上值班，值班人员是否持证上岗 是 否 9 是否开展防火巡查 是 否 10 常闭式防火门是否处于关闭状态 是 否 11 是否按要求配备疏散逃生引导员 是 否 12 电气线路敷设是否符合规定 是 否 13 设有火灾自动报警系统的场所是否联入城市消防远程监控系统 是 否 14 商场是否设置推门式逃生门 是 否 备 注处理意见复查意见附件 2人员密集场所消防安全排查整治情况登记表（公共娱乐场所）检查人（签字）： 被检查人（签字）：检查时间：（此表由整治工作的相关牵头部门填写，一式两份，一份归档，一份交由被检查单位）单位名称 地
3、 址负 责 人 电 话建筑面积 层数或所在层工商登记情况 文化许可情况企 业 个 体 工 商 户 未 登 记 不 需 许 可 未 许 可 有 许 可 序 号 检 查 内 容 隐 患 情 况1 是否制定消防安全制度、灭火和应急疏散预案 是 否 2 装修、装饰材料是否采用不燃或难燃材料 是 否 3 疏散通道、安全出口是否畅通 是 否 4 应急照明和灯光疏散指示标志设置是否完好有效 是 否 5 灭火器是否完好有效 是 否 6 自动消防设施是否完好有效 是 否 7 室内消火栓是否完好有效 是 否 8 消控室是否有 2 人或 2 人以上值班，值班人员是否持证上岗 是 否 9 是否开展防火巡查 是 否 1
4、0 常闭式防火门是否处于关闭状态 是 否 11 KTV 包厢内是否设置声音或视、像警报 是 否 12 是否按要求配备疏散逃生引导员 是 否 13 是否存在人员留宿的现象 是 否 14 营业期间场所内是否存在燃放烟花爆竹行为 是 否 15 电气线路敷设是否符合规定 是 否 16 设有火灾自动报警系统的场所是否联入城市消防远程监控系统 是 否 17 是否设置推门式逃生门 是 否 备 注处理意见复查意见附件 3人员密集场所消防安全排查整治情况登记表（车站、码头、公共图书馆、展览馆、体育馆、会堂）检查人（签字）： 被检查人（签字）：检查时间：（此表由整治工作的相关牵头部门填写，一式两份，一份归档，一份
5、交由被检查单位）单位名称 地 址负 责 人 电 话建筑面积 层数或所在层序 号 检 查 内 容 隐 患 情 况1 是否制定消防安全制度、灭火和应急疏散预案 是 否 2 疏散通道、安全出口是否畅通 是 否 3 应急照明和灯光疏散指示标志设置是否完好有效 是 否 4 灭火器是否完好有效 是 否 5 自动消防设施是否完好有效 是 否 6 室内消火栓是否完好有效 是 否 7 消控室是否有 2 人或 2 人以上值班，值班人员是否持证上岗 是 否 8 是否开展防火巡查 是 否 9 常闭式防火门是否处于关闭状态 是 否 10 电气线路敷设是否符合规定 是 否 11 设有火灾自动报警系统的场所是否联入城市消防
6、远程监控系统 是 否 备 注处理意见复查意见附件 4人员密集场所消防安全排查整治情况登记表（教堂、寺庙）检查人（签字）： 被检查人（签字）：检查时间：（此表由整治工作的相关牵头部门填写，一式两份，一份归档，一份交由被检查单单位名称 地 址负 责 人 电 话建筑面积 层数或所在层序 号 检 查 内 容 隐 患 情 况1 是否制定消防安全制度、灭火和应急疏散预案 是 否 2 疏散通道、安全出口是否畅通 是 否 3 应急照明和灯光疏散指示标志设置是否完好有效 是 否 4 灭火器是否完好有效 是 否 5 室内消火栓是否完好有效 是 否 6 是否开展防火巡查 是 否 7 电气线路敷设是否符合规定 是 否
7、 备 注处理意见复查意见位）附件 5人员密集场所消防安全排查整治情况登记表（劳动密集型企业）检查人（签字）： 被检查人（签字）：检查时间：单位名称 地 址负 责 人 电 话建筑面积 层数或所在层工商登记情况 企 业 个 体 工 商 户 未 登 记 序 号 检 查 内 容 隐 患 情 况1 是否制定消防安全制度、灭火和应急疏散预案 是 否 2 疏散通道、安全出口是否畅通 是 否 3 应急照明和灯光疏散指示标志设置是否完好有效 是 否 4 灭火器是否完好有效 是 否 5 自动消防设施是否完好有效 是 否 6 室内消火栓是否完好有效 是 否 7 是否开展防火巡查 是 否 8 常闭式防火门是否处于关闭
8、状态 是 否 9 是否存在“三合一”现象 是 否 10 是否对员工开展消防安全培训 是 否 11 电气线路敷设是否符合规定 是 否 12 设有火灾自动报警系统的场所是否联入城市消防远程监控系统 是 否 备 注处理意见复查意见（此表由整治工作的相关牵头部门填写，一式两份，一份归档，一份交由被检查单位）附件 6人员密集场所消防安全排查整治情况登记表（医院、学校、养老院、福利院、托儿所、幼儿园）检查人（签字）： 被检查人（签字）：单位名称 地 址负 责 人 电 话建筑面积 层数或所在层序 号 检 查 内 容 隐 患 情 况1 是否制定消防安全制度、灭火和应急疏散预案 是 否 2 疏散通道、安全出口是
9、否畅通 是 否 3 应急照明和灯光疏散指示标志设置是否完好有效 是 否 4 灭火器是否完好有效 是 否 5 自动消防设施是否完好有效 是 否 6 室内消火栓是否完好有效 是 否 7 消控室是否有 2 人或 2 人以上值班，值班人员是否持证上岗 是 否 8 是否开展防火巡查 是 否 9 常闭式防火门是否处于关闭状态 是 否 10 医院是否配备疏散逃生引导员 是 否 11 电气线路敷设是否符合规定 是 否 12 设有火灾自动报警系统的场所是否联入城市消防远程监控系统 是 否 备 注处理意见复查意见检查时间：(此表由整治工作的相关牵头部门填写，一式两份，一份归档，一份交由被检查单位附件 7人员密集场
10、所消防安全整治工作情况统计表填报单位：组成检查组 (个) 参加检查人数 (人次)检查单位数 (个) 培训工作人员 (人次)悬挂横幅标语 (条) 发放宣传资料 (万份)媒体报道 （条） 发现火灾隐患 （处） 整改合格 （处）宣传教育群众 (人次) 核发整改通知书 (份)市 级 (家)通过政府挂牌整治（家） 其中县 级 (家)责令“三停” (家)强制执行 （家）临时查 封 （处）单位 （家） （ 万 元 ）罚款个人 (人次) （ 万 元 ）单位 （家）警告个人 （人次）处 罚情 况拘留(人)吊销营业执照 (本)取缔(家)填报人： 填报日期： 月 日（此表由各地整治工作办公室填写，一式两份，一份归档，一份上报市防火委办公室）附件 8人员密集场所排摸情况统计表上报单位： 上报时间： 年 月 日序号 单位名称 单位类别 单位地址 联系人 联系电话
