三级医师查房制度.doc

1、三 级 医 师 查 房 制 度(一 )医 院 实 行 主 任 (副 主 任 )医 师 、 主 治 医 师 、 住 院 医 师 三 级 技 术 职 称 医 师查 房 制 度 严 格 执 行 卫 生 部 三 级 医 师 查 房 规 范 。 (二 )主 任 (副 主 任 )医 师 查 房 ， 应 有 住 院 医 师 、 护 士 长 和 有 关 人 员 参 加 ， 主 任(副 主 任 )医 师 查 房 每 周 1 一 2 次 。 主 治 医 师 查 房 每 日 一 次 ， 查 房 一 般 在 上午 进 行 。 住 院 医 师 对 所 管 病 员 每 日 至 少 查 房 二 次 。(三 )对 危 重 患

2、 者 ， 住 院 医 师 应 随 时 观 察 病 情 变 化 并 及 时 处 理 ， 必 要 时 报 告上 级 医 师 指 导 诊 治 工 作 。(四 )查 房 前 医 护 人 员 要 做 好 准 备 工 作 ， 如 病 历 、X 光 片 ， 各 项 有 关 检 查 报 告及 所 需 用 的 检 查 器 材 等 。 查 房 时 要 自 上 而 下 逐 级 严 格 要 求 ， 认 真 负 责 。 经治 的 住 院 医 师 要 报 告 简 要 病 历 、 当 前 病 情 并 提 出 需 要 解 决 的 问 题 。 主 任 或主 治 医 师 可 根 据 情 况 做 必 要 的 检 查 和 病 情 分

3、 析 ， 并 做 出 肯 定 性 的 指 示 (五 )查 房 的 内 容 ： 1.主 任 (副 主 任 )医 师 查 房 ， 要 解 决 疑 难 病 例 ； 审 查 对 新 入 院 、 重 危 病 员 的诊 断 、 治 疗 计 划 ； 决 定 重 大 手 术 及 特 殊 检 查 治 疗 ； 抽 查 医 嘱 、 病 历 、 护 理质 量 ； 听 取 医 师 、 护 士 对 诊 疗 护 理 的 意 见 ； 进 行 必 要 的 教 学 工 作 。 2.主 治 医 生 查 房 ， 要 求 对 所 分 管 病 人 进 行 系 统 查 房 。 尤 其 对 新 入 院 、 重 危 、诊 断 未 明 、 治

4、疗 效 果 不 佳 的 患 者 进 行 重 点 检 查 与 讨 论 ； 听 取 医 师 和 护 士 的反 映 ； 倾 听 患 者 的 陈 述 ； 检 查 病 历 并 纠 正 其 中 的 错 误 记 录 ； 了 解 患 者 病 情变 化 并 征 求 对 饮 食 、 生 活 的 意 见 ； 检 查 医 嘱 执 行 情 况 及 治 疗 效 果 ； 决 定 出 、转 院 问 题 。 3.住 院 医 师 查 房 ， 要 求 先 重 点 巡 视 重 危 、 疑 难 、 待 诊 断 、 新 入 院 、 手 术 后的 患 者 ， 再 巡 视 一 般 患 者 ； 检 查 化 验 报 告 单 ， 分 析 检 查

5、结 果 ， 提 出 进 一 步检 查 或 治 疗 意 见 ； 检 查 当 日 医 嘱 执 行 情 况 ； 给 予 必 要 的 临 时 医 嘱 ； 检 查 患者 饮 食 情 况 ； 征 求 患 者 对 医 疗 、 护 理 、 生 活 等 方 面 的 意 见 。 （ 六 )院 领 导 以 及 行 政 职 能 部 门 负 责 人 ， 应 有 计 划 有 目 的 地 定 期 参 加 各 科的 查房 ， 督 查 临 床 科 室 三 级 医 师 查 房 的 落 实 情 况 ， 检 查 、 了 解 患 者 治 疗 情况 及 各方 面 存 在 的 问 题 ， 及 时 研 究 解 决 ， 做 好 查 房 及 改

6、 进 反 馈 记 录 。 附 ： 三 级 医 师 查 房 规 范 第 一 条为 确 保 医 疗 服 务 质 量 和 医 疗 安 全 ， 切 实 落 实 三 级 医 师 查 房 制 度 ， 制 定 本 规范 。 第 二 条 三 级 医 师 查 房 是 指 通 过 主 任 、 主 治 医 师 、 住 院 医 师 的 三 级 查 房 ， 实 施 三 级医 师的 医 疗 技 术 和 质 量 管 理 职 责 。 三 级 医 师 查 房 制 度 是 执 行 医 疗 质 量 和 医 疗 安全 的 核 心 制 度 。第 三 条二 级 以 上 医 院 的 三 级 医 师 查 房 应 按 本 规 范 执 行 ，

7、其 他 医 院 可 参 照 执 行 。 第 四 条三 级 医 师 查 房 的 整 体 职 能 是 ：1.制 定 医 疗 决 策 及 规 范 医 疗 行 为 的 管 理 职 能 。 2.实 施 医 疗 服 务 过 程 有 关 要 求 的 审 核 职 能 。3.实 行 逐 级 检 控 、 医 疗 质 量 控 制 及 部 门 质 量 协 调 管 理 职 能 。4.层 层 技 术 把 关 医 疗 安 全 防 范 职 能 。5.加 强 与 患 者 沟 通 ， 履 行 医 患 关 系 准 则 管 理 职 能 。 6.通 过 技 术 指 导 ， “三 基 ”培 训 和 继 续 医 学 教 育 及 临 床 医

8、 学 教 学 提 高 临 床医 疗 和 教 学 职 能 。7.住 院 医 师 技 术 考 核 职 能 。 第 五 条主 任 (副 主 任 )医 师 查 房 的 职 责 权 限 ： 对 重 点 病 例 进 行 检 查 ， 解 决 疑 难 技 术 问 题 ， 做 出 重 要 的 医 疗 决 策 。 组 织 指导 危 重 病 人 抢 救 及 疑 难 病 人 会 诊 。2.贯 彻 执 行 医 院 质 量 方 针 ， 实 施 住 院 医 疗 服 务 环 节 控 制 程 序 及 其 他 相 关 过程控 制 程 序 ， 严 格 技 术 把 关 ， 进 行 医 疗 技 术 考 核 。3.总 结 临 床 经 验

9、 传 授 医 学 新 知 识 和 医 疗 技 术 。4.督 促 检 查 规 章 制 度 、 医 疗 常 规 、 诊 疗 规 范 和 技 术 操 作 规 程 的 执 行 ， 纠 正不 合 理 诊 疗 方 法 、 采 取 预 防 措 施 ， 加 强 医 疗 安 全 防 范 。5.按 照 住 院 医 疗 服 务 环 节 质 控 要 求 ， 协 调 医 护 人 员 之 间 质 量 接 口 。6.通 过 查 房 进 行 临 床 教 学 、 技 术 指 导 ， 对 下 级 医 师 进 行“三 基 ”培 训 。第 六 条 主 治 医 师 (或 经 治 医 师 组 组 长 )查 房 的 职 责 权 限 ：1.

10、对 本 组 病 人 进 行 巡 诊 和 系 统 检 诊 ， 解 决 本 组 病 例 的 关 键 医 疗 技 术 问 题 ，并 做 出 相 应 的 医 疗 决 策 ， 参 加 本 组 危 重 病 人 抢 救 和 会 诊 。 对 危 重 疑 难 病 例诊 治 困 难 者 ， 及 时 请 示 上 级 医 师 (没 有 副 主 任 医 师 以 上 人 员 ， 应 请 示 科 主 任 )。2.在 本 组 范 围 内 实 施 住 院 医 疗 服 务 环 节 质 量 控 制 及 其 他 相 关 过 程 控 制 程 序 ，对 本 组 医 师 进 行 技 术 指 导 和 技 术 考 核 。 3.加 强 本 组

11、医 疗 服 务 过 程 监 测 ， 医 疗 质 量 检 控 和 医 疗 安 全 防 范 。4.实 现 三 级 医 师 查 房 过 程 中 的 医 、 护 质 量 接 口 要 求 。5.通 过 查 房 加 强 与 病 人 及 其 家 属 的 沟 通 ， 履 行 医 疗 服 务 有 关 告 知 的 职 责 。第 七 条 住 院 医 师 查 房 的 职 责 权 限 ：1.对 所 管 病 床 住 院 病 人 按 时 进 行 查 房 巡 诊 。 拟 定 诊 疗 计 划 ， 请 上 级 医 师 审定 。2.实 施 各 项 过 程 控 制 程 序 ， 完 成 对 住 院 医 师 规 定 的 工 作 要 求

12、； 查 房 后 及 时书 写 病 程 记 录 ： 书 写 或 更 改 医 嘱 ， 并 执 行 或 指 导 护 士 正 确 执 行 医 瞩 。 3.在 查 房 过 程 中 ， 进 行 诊 疗 操 作 的 自 我 检 控 ， 对 医 疗 服 务 环 节 中 出 现 缺 陷进 行 控 制 ， 及 时 实 施 纠 正 、 采 取 预 防 措 施 ， 确 保 医 疗 安 全 。4.通 过 查 房 巡 诊 ， 严 密 监 测 住 院 病 人 病 情 变 化 ， 及 时 向 上 级 医 师 报 告 请 示 ，以 采 取 相 应 医 疗 措 施 。5.通 过 查 房 ， 加 强 与 病 人 及 其 家 属 的

13、 沟 通 ， 满 足 病 人 的 合 理 要 求 。第 八 条 查 房 频 次 为 ： 主 任 (副 主 任 )医 师 对 新 入 院 病 人 2 天 内 查 房 ， 每 周 对 疑 难 、 危重 病 人 至 少 查 房 1 次 ， 危 重 病 人 随 请 随 查 ； 主 治 查 房 每 天 1 次 ， 住 院 医 师 查房 每 天 2 次 对 急 重 症 、 特 殊 病 例 应 及 时 进 行 查 房 。 科 内 示 范 性 大 查 房 每月 不 少 于 2 次 。第 九 条科 内 示 范 性 大 查 房 的 人 员 包 括 ： 科 内 实 习 医 师 、 进 修 医 师 、 住 院 医 师

14、 、 各治 疗 组 组 长 (主 任 、 副 主 任 医 师 和 主 治 医 师 )、 护 士 长 ； 全 院 性 示 范 查 房 (含 会诊 )， 由 业 务 院 长 、 医 教 部 确 定 参 加 范 围 。 第 十 条三 级 医 师 查 房 应 坚 持 “四 严 ”要 求 ， 即 组 织 严 密 性 、 规 章 制 度 严 肃 性 、 医疗 技 术 规 范 严 格 性 和 临 床 思 维 严 密 性 。 杜 绝 任 何 粗 枝 大 叶 、 草 率 从 事 、 走过 场 现 象 。第 十 一 条主 任 (副 主 任 )医 师 查 房 时 ， 应 按 职 称 各 站 其 位 ， 队 列 有

15、序 ， 保 持 查 房 秩 序 。查 房 时 ， 进 入 病 房 顺 序 ： 正 副 主 任 医 师 一 主 治 医 师 一 住 院 医 师 一 护 士 长 一进 修 医 师 一 实 习 生第 十 二 条按 规 定 时 间 查 房 ， 不 得 迟 到 、 早 退 ， 不 得 随 意 中 途 离 开 ； 查 房 参 加 人 员 衣 装整 洁 ， 仪 表 端 庄 ， 手 机 要 处 于 震 动 状 态 ， 非 医 疗 事 件 不 接 打 电 话 ； 参 加 查房 人 员 ， 禁 止 吸 烟 和 交 头 接 耳 或 高 声 喧 哗 ； 查 房 过 程 中 注 意 执 行 保 护 性 医疗 制 度 和

16、 消 毒 隔 离 制 度 。第 十 三 条主 任 (副 主 任 )医 师 查 房 应 按 照 “背 ”、 “查 ”、 “问 ”、 “讲 ”、 “解 ”程序 进 行 ， 并 达 到 以 下 标 准 要 求 。1.背 ： 住 院 医 师 背 诵 陈 述 “住 院 志 ”、 “病 程 记 录 ”、 拟 诊 意 见 (印 象 )和 “诊疗 计 划 ”， 以 及 医 嘱 执 行 情 况 、 病 人 感 受 意 见 和 体 征 观 察 情 况 。背 诵 陈 述 标 准 ： (1)病 历 陈 述 符 合 病 历 规 范 ； (2)病 情 观 察 周 密 ， 体 征 判 断 准确 ； (3)临 床 思 路 清

17、 晰 ， 有 拟 诊 意 见 和 诊 疗 计 划 ， 符 合 医 疗 规 范 ；(4)主 动 报 告 自 我 检 控 存 在 的 问 题 及 诊 治 难 点 、 疑 点 。 2.查 ： 进 行 五 项 检 查 ： (1)询 问 病 人 症 状 、 检 查 体 征 ， 并 查 看 检 验 、 检 诊 报告 ； (2)检 查 病历 质 量 ； (3)检 查 诊 疗 方 案 及 医 嘱 执 行 情 况 ； (4)检 查 医 护 人 员 “三 基 ”水 平 ；(5)查 询 病 人 对 疗 效 的 感 受 和 意 见 。 3.问 ： 结 合 病 例 对 下 级 医 师 进 行 双 向 提 问 、 答 辩

18、 和 解 答 。 按“三 问 ”， “三答 ”标 准 要 求 ： (1)针 对 具 体 病 例 诊 疗 的 关 键 技 术 问 题 由 科 主 任 提 问 ， 住 院医 师 答 辩 ； (2)针 对 病 历 质 量 问 题 和 医 疗 处 置 存 在 的 质 量 问 题 进 行 提 问 、 答辩 ； (3)科 主 任 对 下 级 医 师 提 出 的 疑 难 问 题 和 请 示 ， 进 行 解 答 。4.讲 ： 结 合 具 体 病 例 进 行 比 较 系 统 的 学 术 讲 解 或 质 量 讲 评 ， 达 到“三 讲 ”要求 ： (1)结 合 病 例 进 行 循 证 分 析 （ 即 该 病 例

19、或 该 病 种 有 关 的 临 床 医 学 资 料综 述 及 诊 断 、 治 疗 的 科 学 依 据 分 析 )； (2)结 合 具 体 病 例 讲 解 国 内 外 医 学 进 展 ；(3)结 合 具 体 病 例 的 病 历 质 量 、 疗 效 观 察 、 服 务 质 量 以 及 可 能 存 在 的 风 险及 不 安 全 因 素 ， 进 行 质 量 讲 评 。5.解 ： 解 决 下 级 医 师 解 决 不 了 的 疑 难 技 术 问 题 ， 做 出 医 疗 决 策 或 会 诊 决 定 ，解 决 欠 妥 的 诊 疗 计 划 问 题 纠 正 不 当 的 医 疗 措 施 。第 十 四 条 主 治 医

20、 师 (经 治 医 师 组 组 长 )查 房 按 照 “验 ”、 “查 ”、 “问 ”、 “讲 ”、“定 程 序 进 行 ， 并 达 到 以 下 标 准 要 求 。 1.验 ： (1)结 合 病 例 对 症 状 和 体 征 的 判 断 进 行 复 核 验 证 ， 以 及 补 充 ；(2)对 住 院 医 师 在 诊 疗 工 作 中 需 要 纠 正 的 计 划 和 措 施 进 行 跟 踪 和 验 证 。2.查 ： （ 1） 查 看 检 验 、 检 诊 报 告 ； (2)检 查 病 历 质 量 ； (3)检 查 诊 疗 计 划 及 医嘱 执 行 情 况 ； (4查 住 院 医 师 在 其 当 班 内

21、 所 作 的 诊 疗 工 作 是 否 到 位 ；(5)查 询病 人 对 疗 效 的 意 见 。3.问 ： 结 合 病 例 ， 对 住 院 医 师 进 行 双 向 提 问 和 解 答 ：(1)针 对 诊 断 依 据 与 鉴 别诊 断 由 主 治 医 师 提 问 ， 住 院 医 师 答 辩 ； (2)针 对 病 历 书 写 质 量 问 题 和 医 嘱 执 行存 在 的 质 量 问 题 进 行 提 问 ， 住 院 医 师 答 辩 ：(3)主 治 医 师 对 住 院 医 师 提 出 的 疑难 性 问 题 和 请 示 进 行 解 答 。4.讲 ： 结 合 病 例 进 行 针 对 性 的 学 术 讲 解

22、： (1)该 病 例 特 点 、 诊 断 和 治 疗 依 据的 分 析 ； (2)对 病 例 的 诊 治 过 程 各 环 节 可 能 存 在 的 风 险 因 素 进 行 讲 评 。5.定 ： （ 1） 根 据 病 例 病 史 、 症 状 和 体 征 ， 结 合 各 种 辅 检 结 果 ， 上 级 查 房的 意 见 ， 确 定 诊 断 、 明 确 诊 疗 计 划 ： (2)对 疑 难 、 危 重 病 例 经 组 织 会 诊 后 ，确 定 新 诊 断 或 原 有 诊 断 的 更 改 补 充 ； (3)对 下 级 医 师 书 写 的 病 历 及 病 程 记 录给 予 修 改 更 正 。第 十 五 条

23、 住 院 医 师 查 房 按 照 “检 ”、 “察 ”、 “问 ”、 “听 ”、 “记 ”程序 进 行 ， 并 达 到 以 下 标 准 要 求 。 1.检 ： (1)对 新 入 院 病 例 进 行 规 范 检 查 (即 按 照 体 格 检 查 的 顺 序 和 标 准 要 求 进行 检 查 )； (2)根 据 病 例 的 实 际 情 况 拟 订 检 查 计 划 ； (3)依 据 病 例 治 疗 的 进 展及 时 查 体 了 解 病 例 的 治 疗 效 果 。 2.察 ： 病 例 从 入 院 至 出 院 期 间 ， 住 院 医 师 要 对 其 诊 疗 过 程 进 行 经 常 性 、 连续 性 的

24、观 察 ： 一 般 病 人 一 天 两 次 观 察 ， 危 重 病 人 随 时 观 察 。 观 察 内 容 包 括 ：患 者 生 命 体 征 、 自 觉 症 状 、 情 绪 变 化 、 心 理 状 况 、 睡 眠 饮 食 情 况 ， 病 情 的演 变 ， 新 症 状 的 出 现 及 体 征 的 改 变 等 3.问 ： 针 对 病 例 在 诊 疗 进 程 中 的 问 题 ： (1)详 细 询 问 病 例 病 史 ， 不 遗 漏 项 目 ；(2)及 时 向 上 级 医 师 提 问 请 示 ： (3)询 问 病 人 接 受 医 疗 服 务 的 感 受 和 对 疗 效的 评 价 。 4.听 ： (1)

25、认 真 、 耐 心 听 取 病 人 讲 述 病 史 以 及 诊 疗 的 意 见 ；(2)听 取 上 级 医 师对 病 例 诊 疗 的 指 示 意 见 ， 并 提 出 自 己 的 疑 问 ， 积 极 参 与 双 向 提 问 和 答 辩 。 5.记 ： 从 病 人 入 院 至 出 院 期 间 的 一 切 诊 疗 活 动 ， 进 行 连 续 性 的 规 范 的 记 录 。记 录 频 次 ： 副 主 任 以 上 医 师 对 新 入 院 病 人 2 天 内 查 房 有 记 录 ； 副 主 任 以 上 医师 每 周 对 疑 难 、 危 重 病 人 至 少 查 房 1 次 有 记 录 ； 一 般 病 人 主 治 查 房 一 天 1 次 ，一 周 内 至 少 有 一 次 查 房 记 录 ； 住 院 医 师 查 房 一 天 2 次 ， 新 人 院 患 者 应 连 续 记录 三 天 (含 首 次 记 录 ） ， 对 病 情 稳 定 的 患 者 ， 至 少 3 天 记 录 一 次 ； 对 急 重 症 、特 殊 病 例 各 级 医 师 应 及 时 记 录 。