1、实验室风险评估与风险控制程序一、检验职业感染的现状经血、呼吸道、粘膜传播疾病直接危害着检验工作者身体健康。我国是HBV 感染的高发区,约有 1.3 亿人携带 HBV,HBV 表面抗原(HBsAg)的携带率为 8%-20%;自 90 年代以来 HCV 感染也呈上升趋势,其感染率为 3%。目前艾滋病感染在我国的流行已进入增长期。在无偿献血人群中检出乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等病毒感染占有一定的比例。经调查显示,针头和玻璃碎片是主要锐器致伤因子,经常接触针头者发生锐器伤的危险是不经常接触者的 23 倍。多种传染病是通过血液传染的,而血液检验中的职业暴露大多数来自实验室工作人员在实验操作和标本采
2、集过程中,意外被带病原体的血液污染破损的皮肤或被病原体感染的针头、血常规采血针、采血玻璃管、吸头等锐器刺破皮肤，呼吸道吸入气溶胶也是传播方式之一。因此,检验人员面临着严峻的职业暴露危险。1.传播途径检验人员感染疾病的一般传染途径有:（1）皮肤破损:带有 HIV、HBV、HCV、梅毒等病原体的血液,长时间接触小伤口、溃疡、擦伤等破损皮肤,将会造成机体的感染。（2）穿刺:由于针头、刀片等对皮肤的意外损伤,使带有病毒的全血、血清或血浆进入皮下或循环系统,造成感染。这种针头意外损伤是职业性 HBV 和 HIV感染最重要的原因。带有 HIV 的针头意外穿刺皮肤后,HIV 感染的可能性在 0-0.9%之间
3、,平均为 0.4%。而对于 HBV,这个可能性在 6%-30%之间,平均为 18%。有学者进行了相应的统计推算,每 1000 个艾滋病病人,每年会产生 1 例由于针头意外造成的职业性 HIV 感染;而每 1000 个乙肝患者,每年会产生 45 例类似职业性HBV 感染。由于 HBV 在人群中的感染率比 HIV 高得多,在一定人群中,每年产生的因针头意外造成的职业性 HBV 感染比 HIV 多得多。（3）粘膜:由于试管未封闭、离心意外等造成的血液飞溅,带有病原体的血液与口腔、鼻腔黏膜或眼结膜等接触,可以造成感染。还有被 HIV、HBV、HCV、梅毒等病原体污染的电话、仪器、工作台面等接触,也可以
4、造成感染。（4）吸入含病原体的气溶胶引起感染:在采血窗口或发放化验单时,直接与病人面对面接触交谈,易感染呼吸道疾病。此外,能引起气溶胶的操作或事故有离心、溢出或溅洒、混合、混旋、研磨、超声以及开瓶时两个界面的分离等。2.危害因素（1）血源性危害:调查研究发现,检验人员被针刺伤占第 2 位。最常见危害较大的职业传染病有以下 3 种：1）乙型肝炎: HBV 是检验人员面临传播危险性最大的血源性疾病,HBV 在血液中的浓度可以高达 108-109 拷贝/ml,检验人员感染率较高。HBV 主要传播途径是经血液的传播,病毒携带者血液中 HBV 的浓度很高,针刺伤时,只需0.004ml，带有 HBV 的血
5、液足以使受伤者感染 HBV。2）丙型肝炎:丙肝病毒(HCV)在血液中的浓度在 102-103/ml 左右,主要经血液传播,因此通过注射、针刺、含 HCV 血液污染的伤口和其他密切接触传播。丙型肝炎大多数患者的症状不明显,往往不容易被发现,可表现为流感样症状,有时会造成比 HBV 更严重的后果。3）艾滋病(AIDS):近年来我国 AIDS 的流行对检验人员造成了日益严峻的职业性感染威胁。HIV 在血液中的浓度通常在 100-104 拷贝/ml,被 HIV 污染的锐器刺伤而感染的比率为 0.3%。美国疾病控制中心最新资料显示,截止到 2000 年底美国医护人员中已有 57 人被确诊感染了 HIV,
6、其中实验室技术人员 19 人。（2）呼吸道、接触及节肢动物叮咬危害因素病原微生物感染：病原微生物实验室、特别是高致病性病原微生物实验室内操作的任何疏忽、失误都可能造成难以弥补的损失。常见感染：结核分枝杆菌、肠道致病菌等。3防护措施（1）增强检验工作人员的防护意识及防护行为：为了最大限度地减少危害,检验工作人员应主动地从多方面了解关于 HBV、HCV、HIV 等相关的知识,了解各种病毒的传播方式,使自己知道采取什么样的防护措施。医院和检验科应高度重视,定期加强教育,让检验工作人员都意识到自我防护的重要性,自觉地养成良好的习惯。（2）规范操作程序：各类医疗废物、垃圾必须分类放置,及时消毒后,再由卫
7、生清洁人员取走。特别注意对损伤性医疗废物的及时处理。严格防止感染或致病因子外泄而污染环境。要严格规章制度,养成良好的工作习惯。检验科应制定一套有关卫生防护的规章制度,人人都应自觉遵守。如在实验室内禁止吸烟、吃东西、接听手机;在免疫学检验室和细菌室工作,要戴口罩和手套。防止各种液体飞溅,必需避免手或皮肤直接接触,若有意外污染应及时消毒、冲洗并擦干飞溅出的液体。在离心机停止转动前时,不要打开顶盖,以减少气溶胶的产生。更不要用手去使离心机减速,避免机械损伤的发生。（3）避免锐器损伤,熟练掌握锐利器械的使用：感染性的各种针管、吸管、吸头、试管、玻片等用后及时放在专用容器内;用过的针头不要套回针帽,避免
8、刺伤。锐器损伤后立即挤出伤口处的血液,用肥皂水和流水清洗伤口,2%碘伏消毒后纱布包扎,可套橡皮指套(或橡皮手套),下班前洗手再重新消毒包扎,并准确记录上报,确认损伤器械是否来自有传染性疾病的患者,以使受伤者及时得到监测和治疗。（4）重视手部清洁：院内感染病原体传播最主要媒介是污染的手。戴医用乳胶手套可以为医务人员提供很好的保护。乳胶手套尽管不能避免针头造成的机械损伤,但可以在很大程度上减少皮肤与血液的接触。而且,当针头造成意外损伤后,乳胶手套还可以起到一种阻挡、封闭作用,减少进入伤口的血量,从而降低感染。正确的洗手方法可使手表面的暂居菌减少 1000 倍,用普通肥皂和清水擦揉 15s 以上,可
9、清除暂居菌或降低其在皮肤上的密度,搓洗 15s,手表面的金黄色葡萄球菌可下降 77%,洗 2 分钟可降低 85%;对铜绿假单胞菌效果更好,搓洗12s 便可去除 92%,洗 2 分钟可去除 97.8%。（5）职业暴露的局部处理：工作中职业暴露后现场急救处理非常重要,若黏膜暴露应用生理盐水或清水反复冲洗干净;皮肤意外接触到血液等污染物,应立即以肥皂和清水冲洗;若被血液污染的针头或仪器等锐器刺伤,对伤口进行轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,用肥皂和流水清洗伤口,用 70%酒精、0.2%-0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒,并包扎伤口、带手套等,发生意外伤害暴露后要立即进行伤口局部处理,并
10、立即报告预防保健部门,受伤者及患者进行HBV、HCV、HIV 和梅毒等检测。依据检测结果尽快采取相应的补救措施,减少职业感染率的发生。二、实验室风险评估目的风险评估的目的就是确定实验室防护等级，建立生物安全防护机制，配备适当的防护用品，采取相应的防护措施 。评估的范围是科室所有涉及到的病原微生物，以及对化学、物理、辐射、电气、水灾、火灾、自然灾害和噪音等进行风险评估。科室管理机构要统筹安排。评估的结论要十分明确，包括危险程度极低的微生物。可以根据实验室工作特点、仪器使用，打包评估。危害性评估始于实验室设计建造之前，实施于实验活动之中，在使用之后还需进行定期的阶段性再评估。当发生实验室意外，或新
11、发传染病，或严重疫情时，应特别注意要安排此项工作。紧急、意外事故应对方案提供以下操作规范：1. 防备火灾、洪水、地震和爆炸等自然灾害 2. 意外暴露的处理和污染清除3. 意外事故发生时的继续操作、人员紧急撤离4. 人员暴露和受伤的紧急医疗处理，如医疗监护、临床处理和流行病学调查。三、风险评估内容（一）生物因子危害评估生物因子（biological agents）概念：可能引起感染、过敏或中毒的所有微小生物体，包括基因修饰的、细胞培养的和寄生于人体的。（1）危害评估内容包括生物因子已知或未知的特性，如生物因子的种类、来源、传染性、传播途径、易感性、潜伏期、剂量效应关系、致病性、变异性、在环境中的
12、稳定性、与其他生物和环境的交互作用、流行病学资料、预防和治疗方案等。（2）制定评估报告：各种因素的风险发生概率程度、针对这些风险采取的预防措施以及风险发生后的补救方法。依据 2006 年 1 月 11 日中华人民共和国卫生部颁布的人间传染的病原微生物名录，对医院检验科可能接触的病原体进行评估。表 1. 细菌、放线菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、病毒分类名录编号 病原微生物 分类 所需生物安全实验室级别大量活菌操作样本检测1. 炭疽芽孢杆菌 第二类 BSL-3 BSL-22. 布鲁氏菌属 第二类 BSL-3 BSL-23. 核分枝杆菌 第二类 BSL-3 BSL-24. 霍乱弧菌 f 第二
13、类 BSL-2 BSL-25. 鼠疫耶尔森菌 第二类 BSL-3 BSL-26. 大肠埃希菌 第三类 BSL-2 BSL-27. 肺炎克雷伯菌 第三类 BSL-2 BSL-28. 沙门菌属 第三类 BSL-2 BSL-29. 志贺菌属 第三类 BSL-2 BSL-210.肠杆菌属第三类 BSL-2 BSL-211 .奇异变形菌、普通变形菌、普罗威登斯菌第三类 BSL-2 BSL-212. 小肠结肠炎耶尔森菌 第三类 BSL-2 BSL-213 .铜绿假单胞菌 第三类 BSL-2 BSL-214. 不动杆菌属 第三类 BSL-2 BSL-215 黄杆菌属 第三类 BSL-2 BSL-216 金黄
14、色葡萄球菌 第三类 BSL-2 BSL-217 肺炎链球菌 第三类 BSL-2 BSL-218 化脓链球菌 第三类 BSL-2 BSL-219 肠球菌属 第三类 BSL-2 BSL-220 嗜水气单胞菌 第三类 BSL-2 BSL-221 蜡样芽胞杆菌 第三类 BSL-2 BSL-222 淋病奈瑟菌 第三类 BSL-2 BSL-223 脑膜炎奈瑟菌 第三类 BSL-2 BSL-224 流感嗜血杆菌 第三类 BSL-2 BSL-225 嗜肺军团菌 第三类 BSL-2 BSL-226 单核细胞增生李斯特菌 第三类 BSL-2 BSL-227 星状诺卡菌 第三类 BSL-2 BSL-228 丹毒丝菌
15、属 第三类 BSL-2 BSL-229 非分枝杆菌 第三类 BSL-2 BSL-230 肺炎支原体 第三类 BSL-2 BSL-231 沙眼衣原体 第三类 BSL-2 BSL-232 梅毒密螺旋体 第三类 BSL-2 BSL-233 酵母菌 第三类 BSL-2 BSL-234 丝状真菌 第三类 BSL-2 BSL-235 乙型肝炎病毒 第三类 BSL-2 BSL-236 艾滋病病毒 第二类 BSL-3 BSL-2举例：1、金黄色葡萄球菌的生物危害评估报告(一)金黄色葡萄球菌的传播与致病金黄色葡萄球菌在自然界中无处不在，在空气、水、灰尘及人和动物的排泄物中都可找到。金黄色葡萄球菌的流行病学一般有
16、如下特点：季节分布，多见于春夏季；中毒食品种类多，如奶、肉、蛋、鱼及其制品。此外，剩饭、油煎蛋、糯米糕及凉粉等引起的中毒事件也有报道；上呼吸道感染患者鼻腔带菌率 83%，所以人畜化脓性感染部位常成为污染源。金黄色葡萄球菌是人类化脓感染中最常见的病原菌，可引起局部化脓感染，也可引起菌血症、肺炎、伪膜性肠炎、心包炎、骨髓炎等，甚至败血症、脓毒症等全身感染。金黄色葡萄球菌的致病力强弱主要取决于其产生的毒素和侵袭性酶此外，金黄色葡萄球菌还产生溶表皮素、明胶酶、蛋白酶、脂肪酶、肽酶等。(二)金黄色葡萄球菌的生物学特性典型的金黄色葡萄球菌为球型，直径 0.8m 左右，显微镜下呈单个、成双以及排列成葡萄串状
17、。无芽胞、鞭毛，大多数无荚膜，革兰氏染色阳性衰老、死亡和被白细胞吞噬后的菌体革兰染色呈阴性。菌营养要求不高，在普通培养基上生长良好，需氧或兼性厌氧，最适生长温度 3537、最适 pH7.47.6。金黄色葡萄球菌有高度的耐盐性，可在 10-15%NaCl 肉汤中生长。可分解葡萄糖、麦芽糖、乳糖、蔗糖，产酸不产气。甲基红反应阳性，VP 反应弱阳性。许多菌株可分解精氨酸，水解尿素，还原硝酸盐，液化明胶。金黄色葡萄球菌具有较强的抵抗力，对磺胺类药物敏感性低，但对青霉素、红霉素等高度敏感。（三）金黄色葡萄球菌的检测与诊断1.标本采集 采自不同感染部位的各种标本，包括血液、脑脊液、穿刺液；痰液、脓液、创伤
18、分泌物、尿液、粪便和呕吐物等。2.直接涂片镜检 直接涂片检查在正常情况下呈无菌状态的体液标本如血液、脑脊液、穿刺液等，若有检出革兰氏阳性，显微镜下呈葡萄状排列、无芽胞、荚膜，直径 0.5-1m 的球菌。即具有重要的临床价值。3.分离培养 可以选用普通营养琼脂平板、血平板和高盐甘露醇平板，血平板用葡萄糖肉汤增菌培养基。该菌在普通肉汤中呈均匀迅速混浊生长；若接种于琼脂平板上 35过夜后可形成直径约 23mm 的厚菌落、湿润有光泽、呈金黄色不透明圆形凸起。若接种于血平板，菌落周围可形成明显的透明的 溶血环。在高甘露醇平板上金黄色葡萄球菌生成淡橙黄色菌落，以此可与其他凝固酶阴性的葡萄球菌相鉴别。4.鉴
19、别实验（1）血浆凝固酶试验：血浆凝固酶分为结合型和游离型。前者结合在细菌的细胞壁上，能直接作用于血浆中的纤维蛋白原，使之转化为纤维蛋白，环绕菌体而形成凝块。而游离型血浆凝固酶则在产生后被分泌到菌体外，不能直接作用于纤维蛋白原，但可以激活血浆凝血酶原，使之转化成凝血酶，后者再作用于纤维蛋白原使其转化为纤维蛋白。具体的测量方法也因此分为玻片法和试管法两种。（2）耐热核酸酶试验：将 24 小时肉汤培养物沸水浴处理 15min，用接种环划线刺种于甲苯胺兰-DNA 平板，35培养 24 小时，在刺种线周围出现淡粉色者为阳性。本试验金黄色葡萄球菌为阳性。（3）甘露醇发酵实验 金黄色葡萄球菌可发酵甘露醇。（
20、4）Staphaurex 胶乳凝集实验 是鉴定金黄色葡萄球菌的一种快速、简便的商品化直接凝集试验。5.生化鉴定 如上述，注意与其他凝固酶阳性的葡萄球菌的鉴别要点：PYR（吡咯烷酮-萘基酰胺）试验阴性；VP 试验阳性；鸟氨酸脱羧酶试验阴性。6.免疫学方法 用酶联免疫吸附试验和对流免疫电泳方法可检测金葡菌的磷壁酸抗体。7.分子生物学方法 包括 PFGE 脉冲场凝胶电泳以及酶切图谱分析等。（四）金黄色葡萄球菌的防治及生物安全防护1.细菌的防治(1)金黄色葡萄球菌的控制主要包括：1）防止金黄色葡萄球菌污染食品，防止带菌人群对各种食物的污染。2）防止金黄色葡萄球菌肠毒素的生成。3）无菌措施(如检查病人前
21、后彻底洗手和消毒合用的器械)至关重要。无症状的鼻腔带菌者,除非所带菌株十分危险或被怀疑为暴发流行的传染源,一般不必隔离。治疗包括脓肿引流,抗生素(重症病人需肠外给药)和全身支持疗法。培养标本应在开始治疗前或更换抗生素之前获取。抗生素的选择和剂量取决于感染的部位,疾病的严重程度和细菌对药物的敏感性。医院获得的葡萄球菌和大多数社区获得的菌株,通常对青霉素 G,氨苄青霉素和抗假单胞菌青霉素有耐药性。大多数菌株对耐青霉素酶青霉素、头孢菌素、亚胺培南类、庆大霉素、万古霉素、替考拉宁、林可霉素和氯林可霉素敏感。目前耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)菌株日益增多。MRSA 菌株通常对耐-内酰胺酶青霉素
22、,头孢菌素和卡巴培南类有耐药性。这些细菌对氨基糖苷类和大环内酯类(红霉素,克拉霉素,阿齐霉素,林可霉素和氯林可霉素)的耐药性也很普遍。虽然亚胺培南-西拉司丁或喹诺酮类对某些 MRSA 感染是有效的,但静脉注射万古霉素为首选。肾功能正常成人的通用剂量是每 6 小时静脉注射 500mg 或每 12 小时静滴注 1000mg,至少在 1 小时内滴完。肾功能受损时,剂量应根据血清中药物的浓度加以调整,疗程视感染部位及病人的反应而定,但一般为 24 周。某些严重的或有并发症的感染,可能需要静脉给药治疗 68 周,然后再口服治疗 1 个月或更长时间。可用于替代万古霉素治疗 MRSA 感染的药物有：TMP-
23、SMZ,成人剂量为TMP1015mg /(kg.d)加 SMZ5075mg/(kg.d),分剂口服或肠外给药,每次间隔 8小时或 12 小时,连续 24 周；利福平(600mg/d)口服或肠外给药；肠外给亚胺培南-西拉司丁(500mg 每 6 小时 1 次)或美罗匹宁(0.51.0g 每 8 小时 1 次。但利福平不要单独应用,因为细菌很易产生抗药性。在治疗异物相关性 MRSA 感染或浆膜腔 MRSA 感染时,利福平和氨基糖苷类是有用的辅助药物。邻氯青霉素,双氯青霉素,TMP-SMZ,环丙沙星及局部用莫匹罗星(mupirocin)可用于治疗 MRSA 带菌状态,但 MRSA 对这些药物可产生抗
24、药性。抗万古霉素的肠球菌(VRE)菌株的流行日益增加,这种菌株在实验室中可将引起抗万古霉素的基因转为凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌菌株,而在感染的病人中则转变为凝固酶阴性葡萄球菌分离株。可是这些葡萄球菌很容易对治疗这类感染的其他药物产生抗药性。杆菌肽,若有的话,可试用于治疗抗万古霉素的葡萄球菌感染。对这些病人应严格隔离,以防他们的细菌传播。2.细菌的生物安全防护根据病原微生物生物实验室生物安全管理条例中的有关规定，人间传播的微生物名录（待颁布）金黄色葡萄球菌属于三类，BSL-2。相关的防护事宜包括：(1)操作要求1)实验时，未经实验室主任同意，限制或禁止进入实验室。2)不许在工作区域饮食、吸烟、清
25、洗隐型眼镜和化妆。食物应存放在工作区域以外专用橱柜或冰箱中。3)所有的操作过程应尽量细心，避免产生和溅出气溶胶。4)对于污染的锐器，必须时刻保持高度的警惕，包括针、注射器、玻片、加样器等。5)注射和吸取感染材料时，只能使用针头固定注射器或一次性注射器（即注射器和针头是一体的）。用过的一次性针头必须弯曲、切断、破碎、重新套上针头套、从一次性注射器上去掉，或在丢弃前进行人工处理，要不将之小心放入不会被刺穿的、用于收集废弃锐器的容器中。非一次性锐器必须放置在坚壁容器中，转移至处理区消毒，最好高压杀菌。6)打碎的器皿不能直接用手处理，必须用其它工具处理，如刷子和簸箕、夹子或镊子。盛污染的针头、锐器、碎
26、玻璃的容器在倒掉前，应按照相关的规定进行消毒。7)所有的培养物、储存物及其它规定的废物在释放前，均应使用可行的消毒方法进行消毒，如高压灭菌。转移到就近实验室消毒的物料应置于耐用、防漏容器内，密封运出实验室。离开该系统进行消毒的物料，在转移前应包装，其包装应符合有关的法规。8)溅出或偶然事件中，明显暴露于传染源时，要立即向实验室主任报告。进行适当的医学评估、观察、治疗，保留书面记录。9)按日常程序、在有关传染源的工作结束后、尤其是传染源溅出或洒出后、或受到其他传染源污染后，实验室设备和工作台面应当使用有效的消毒剂消毒。污染的设备在送去修理、维护前，要按照相关的规定消毒；在离开设施转移前，要按照相
27、关的规定打包运输。(2)安全设备1）正确使用和保养生物安全柜、最好是二级生物安全柜、或其他合适的人员防护设施、或物理遏制装置。2）确定可能形成传染性气溶胶或溅出物的实验过程，包括离心、研磨、匀浆、剧烈震荡或混匀、超声波破裂、开启装有传染源的容器、采集感染标本等。3）涉及高浓度或大体积的传染源时，若选用密封转头或带安全罩的离心机，若转头或安全罩仅在生物安全柜中打开，则可在开放实验室内离心。4）当必须在生物安全柜外处理标本时，需采取面部保护措施（跟镜、口罩、面罩、或其他防溅装置），以免传染源或其他有害物溅或洒到面上。5）在实验室内，必须使用专用的防护性外衣、大褂、罩衫或制服。人员到非实验室区域时，防护服必须留在实验室内。防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中。6）可能接触潜在传染源、被污染的表面或设备时，要戴手套。一次性手套不用清洗、不能重复使用，不能用于接触“洁净”的表面（键盘、电话等），也不应当戴着到实验室外。要备有带滑石粉的乳胶手套。脱掉手套后，要洗手。
