1、COPD与机械通气,1,重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科,2,COPD防治,评估和监测疾病,减少危险因素,稳定期治疗,AECOPD治疗 长期氧疗，支气管舒张剂，糖皮质激素，抗生素，机械通气，呼吸兴奋剂及其他,COPD合并呼吸衰竭的病理生理基础,COPD慢性炎性反应累及全肺，中央气道 (内径2-4mm)杯状细胞和鳞状细胞增生、黏液腺分泌增加、纤毛功能障碍外周气道 (内径45mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NIPPV。推荐级别：C级对于严重呼吸性酸中毒（pH60mmHg,PaO2/FiO2150，PH=7.35，PCO2降至基础水平；血流动力学稳定； HR20%持续5分钟以上血气P
2、H10mmHg；PaO235次/分,持续5分钟以上分泌物引流困难严重呼酸，PaCO2进行性升高，pH40以上，PaO260 mmHg，肺内分流可能在15以上。原因：合并严重肺感染、黏液栓阻塞小气道、肺栓塞、气胸过高的Fi02容易使PaCO2升高,必须增加通气量，导致通气供给超过通气需求，一旦转换为自主呼吸，将导致通气量下降，呼吸困难和PaCO2升高，撤机困难高氧是一种“潜在”的加重CO2潴留的因素，危害性更大，撤机前必须尽可能将FiO2降至最低水平,39,COPD患者镇静剂的应用,COPD患者比较容易配合MV，多数情况下无需应用镇静剂呼吸肌处于不利的力学位置，也有一定程度的营养不良，应用镇静剂
3、容易导致呼吸机依赖和撤机困难一旦出现人机对抗，应积极查找原因，在不能明确原因时，可先给予手压简易呼吸器通气，最后才考虑临时应用镇静剂,力学监测,Ppeak=R*v+V/C+PEEPTOT气道峰压主要受气道阻力、胸肺弹性阻力和PEEPTOT的影响(40cmH2O)平台压：吸气末暂停后肺泡压，主要受胸肺弹性阻力和PEEPTOT的影响(60mmHg,PaO2/FiO2150，PEEP=7.35；血流动力学稳定，90=13分；血红蛋白=8g/dl。MV7.0,ps=6cmH2O(气切） 35次/分持续时间大于5分钟；临床上呼吸肌疲劳的表现：A.明显的辅助呼吸肌运动，B.胸腹矛盾呼吸，C.三凹症,大汗淋
4、漓；烦躁不安；患者精神状态改变：意识变差。HR 130次/分或者增加量20%持续时间大于5分钟；HR 180mmHg,或者20%，且持续时间大于5分钟;SPO210mmHg；PaO2=0.5；,47,护理,呼吸道湿化痰液的引流口腔和导管的护理气囊的管理患者的锻炼,48,“序贯”机械通气,初始阶段，建立人工气道，维持稳定的通气和有效的引流病情明显改善，不能满足拔管和撤机的情况下，提前改用NIV，使呼吸道的创伤迅速恢复，减少并发症的发生,49,有创转换为无创的标准,PIC window-“肺部感染控制窗”停机失败的患者进行NIV，MV时间缩短，院内感染发生率降低，生存率提高或不变,50,“序贯”机械通气需注意的问题,呼吸道的管理 在数天内皆可能存在呼吸道分泌物引流不畅的问题，因此有条件拔管的应尽早拔管，否则应避免过早拔管必须掌握轻中度呼吸衰竭的FMMV技术，包括对病理生理的认识、通气模式的选择和参数的调节等，否则施行容易失败NIV的条件 操作技术、面罩、呼吸机等设备，患者的面型和耐受性有关不应过分追求序贯机械通气,
