1、第一部分 产房 1 月质控情况总结本月护理质量与安全指标完成情况序号 科室质量与安全目标 科室目标值 当月完成情况1 产房护理文书书写合格率 100% 96%2 基础护理合格率 94% 93%3 产程中孕产妇健康教育有效率 90% 92%4 患者身份识别执行正确率 100% 100%5 急救物品完好率 100% 100%6 孕产妇交接落实率 100% 100%7 新生儿腕带佩戴合格率 100% 98%8 分娩器械物品清点登记合格率 100% 100%9 会阴侧切率 20% 15%10 阴道分娩产后出血发生率 5% 3%11 危重孕产妇抢救合格率 95% 100%12 会阴三度、四度裂伤发生率
2、0 013 新生儿重度窒息发生率率 2% 1.5%14 急救药品物品完好率率 100% 100%15 手卫生依从性 85% 65%16 护理人员三级培训合格率 95 98%17 护理人员三级培训参加率 100% 100%18 新生儿锁骨骨折发生率 0.3% 019 滞产发生率 0 0一、护理文书书写质量（一）检查结果1.科室自查结果存在问题：每月科室自查运行归档病例存在问题1）分娩抽查病例 40 份漏写血压、脉搏、签字，合格率95%（ 2/40）2）查顺产病例 20 份，文书书写合格率 96%（1/20）新生儿交接合格率 100%（ 10/10 ）孕产妇交接落实率 100 % （10 / 10
3、）分娩器械清点交接合格率 90 % （18 / 20 ）共存在缺陷 2 份。 产程观察记录表 3 处（3/20 ）整改措施：1）告知助产士待表格填写完毕后认真查对，以免漏填其中任何一项新生儿记录表。2） 告知助产人员与病房护士认真核对新生儿记录表对于反复出现的缺项、漏项，在质控会上特别强调，对于反复出现的漏项扣质控分，以引起大家的重视。3）. 职能部门检查反馈问题：无二、护理质量（健康教育、护理常规的落实）（一）检查结果1.科室自查结果： 存在问题：抽查 20 例催产素引产记录单。主要问题1） 个别人记录单不规范。未按规定时间书写 1 人。2 ）进人产房后娩出记录不全面 1 人 .3）产后 1
4、 小时阴道出血情况生命体征未记录在表单上 1 人。 4 健康教育执行不到位 1 人2） 缺陷分类25%25%25%25%生 命 体 征 记 录 不 全健 康 教 育 不 全 面分 娩 记 录 不 全产 后 生 命 体 征 记 录 不 全缺 陷 分 类整改措施：1）培训低年资助产士对病情观察的理论知识，要学会书写记录单2）加强对健康教育的督导3）学习培训催产素引产护理常规2.职能部门检查反馈问题： 无三、核心制度落实情况(交接班制度)（一）检查结果1.科室自查结果：抽查 6 个交接班内容，存在问题：1）交接班报告不全面术语不规范。2 ）不能做到床头交接整改措施：1）护理文书书写的培训2）学习交接
5、班制度2.职能科室检查反馈问题：无四、急救应急管理（急救药品、物品、技术、应急处理）（一）检查结果1.科室自查结果：检查 5 人次产后出血记录存在问题 1)未及时留置尿管，观察尿量产后观察记录不全面 1 次 2）按摩子宫方法不正确1 次 3）对于产后出血量的估计不准确 1 次2.查看仪器设备管理情况，抽查 5 件设备 1）查看 2 台胎心监护仪，性能良好，时间准确定位放置。2）隔离产房的分娩登记不齐全 3）查看 2 台负压吸引器无漏气，储液瓶干净（二）原因分析：工作中遇到产后出血多的病人不冷静，低年资的护理人员对于产后出血的应急预案掌握还不熟练。（三）整改措施：1）对于应急演练后及时督导学习掌
6、握相关的知识，采用工作中不定时体温检查在实际工作中掌握情况。2）各个班次的责任护士履行其当班职责。五、技术操作规范执行情况（一）检查结果1.科室自查 （1）检查结果1）业务学习笔记完成好，完成率 100%2）N2N3 助产士已掌握无保护会阴接生技术要点，但是实施率 70%3）N0N1 顺产接生基本合格（二）原因分析：1.无保护会阴接生技术实施率低，对于评估不规范2.顺产的接生技术已掌握，但在评估孕妇情况胎儿大小和控制胎头娩出的速度还要加强，以减少孕妇和新生儿的损伤。（三）整改措施1.每月业务学习及时记录学习内容 2.在实施无保护会阴接生过程中，注意接生要点，对评估后可以实施的孕妇进行无保护接生
7、，多总结积累经验。3.顺产接生的过程中，对于接生要点要严格掌握，严格执行将接生技术水平提高。六、消毒隔离（一）检查结果1.科室自查: 1)手卫生依从性调查。 依从性为 68%（34/50） ，接触患者前依从性 45% (5/11) 接触患者后依从性 88%（11/12 ）无菌操作前依从性 87%（7/8）接触患者体液后依从性 100%（10/10）接触患者周围环境后依从性 22%（2/9）2.胎盘交接规范（二）整改措施1.加强手卫生的督导对于执行率低的工作人员加强手卫生知识的培训2.科室质控组长一对一带教式改进3.科室制度的培训。第二部分 2 月整改重点 手卫生依从性差原因分析手 卫 生 依从
8、 性 差护 士护 士 长科 室风 险 防 范意 识 不 强专 业知 识缺 乏护 士 的惰 性人 员不 足护 士 长 监管 不 到 位忙 于 日常 事 务疏 于 管质 控 员监 管 不到 位缺 乏培 训制 度病 人急履 职 不到 位柏拉图分析主要原因64 43 32风 险 防范 意 识不 强监 管 不到 位护 士 履职 不 到位缺 乏 培训护 士 惰性病 人 急0123456727%45%63%77%91%100%0%20%40%60%80%100%120%缺 陷 数累 计 百 分 比整改进度：时间 2018.2 2018.3 2018.4 2018.5制定措施 P组织实施 D D D检查评价
9、C C C C完善改进 A A A整改措施：1.加强手卫生的督导对于执行率低的工作人员加强手卫生知识的培训2.科室质控组长一对一带教式改进3.科室制度的培训。4.加强培训和监管。第三部分 上月整改效果评价上月重点整改的问题描述、效果评价。（建议使用管理工具）按照（交接班制度）共检查 15 次，合格率 93%，存在缺陷 7 项，如下：85932017.12交 接 班 制 度 执 行 率2018.180859095执 行 率执 行 率2017.12.月与 2018.1 月份交接班制度执行缺陷统计表项 目 12 月 2018.1 月交接班内容不全面 3 1表头不规范 3 1交班人员未床头交接 2 1交班人员健康教育不全面 5 3交班人员不签字 2 1合计 15 7产房2018 年 1 月 31 日
