1、胸部损伤（Chest Trauma or Thoracic Trauma）,广州中医药大学 第一临床医学院外科教研室,解剖生理概要：,骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：吸气为 810cmH2O呼气为 3 5cmH2O,肋骨骨折（Rib Fracture）,肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第47肋多见，可单根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。,病因,直接暴力：受力处向内弯曲 折断。 间接暴力： 因挤压使肋骨 向外弯曲折断。病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。,病理生理,骨
2、折断端刺破胸膜和肺组织 气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。 换气 缺氧、CO2蓄积呼衰多根多处肋骨骨折 胸壁软化(连枷胸) 纵隔摆动 静脉回流循环衰竭,症状：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸及循环障碍。体征：局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦感；胸廓挤压痛；多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。胸部X线：显示骨折线、气胸、血胸等。,治疗,1、闭合性单处肋骨骨折： 重点是止痛、固定胸廓和防治并发症。 固定：大号伤膏药或宽胶布敷贴局部胸廓，有止痛效果。 止痛：镇痛药物及良好固定。 防治并发症：鼓励咳嗽排痰。,2、闭合性多根多处肋骨骨折： 控制反常呼吸运动，防
3、止急性呼吸功能衰竭。胸壁软化范围小：止痛 + 局部加压包扎。胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理： 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。,胸壁反常呼吸运动的局部处理： 包扎固定法：现场或较小范围者。牵引固定法： 大块胸壁软化或包扎固定无效者。 内固定法：错位较大、病情严重者。,3、开放性肋骨骨折： 清创固定，胸膜穿破者需行闭式引流，抗感染。,损伤性气胸（Traumatic Pneumothorax）,定义：胸膜腔内积气称为气胸（Pneumothorax）。病理： 肺组织、支气管破裂 空气逸入胸膜腔；胸壁伤口穿破胸膜 外界空气经伤口进入胸膜腔
4、。分类： 闭合性、开放性、张力性。,一、闭合性气胸（Close Pnrumothorax）,病因病理： 肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔 伤侧负压 肺萎陷,临床表现：,小量气胸：肺萎陷30%者可无症状；大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。,X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。,治疗：,小量气胸： 不需治疗，可于12周自行吸收；大量气胸： 胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。,二、开放性气胸（Open Pneuthorax ）,病因： 刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口，可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成开放性气胸
5、。,病理生理：,伤侧胸膜腔消失 肺萎陷 纵隔移位 健侧肺扩张受限吸气时纵隔健侧移位 静脉回流循环障碍 纵隔扑动呼气时纵隔伤侧移位 呼吸气体重复交换 严重缺氧,纵隔扑动：,临床表现：,症状：气促、呼吸困难、发绀、休克；体征：呼吸时可听见空气进出伤口的吹风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。X线：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。,急救处理： 迅速封闭伤口，变为闭合性气胸，再进一步处理。进一步处理： 胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。 对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复损伤。 术后常规闭式引流、抗
6、感染、鼓励咳嗽排痰和早期活动。,胸膜腔闭式引流术：,适应症：气胸、血胸、脓胸需要持续排气、排血、排脓者；切开胸膜腔者。,方法： 定位： 液体腋中线或腋后线第68肋间； 气体锁骨中线第2肋间。插管方法：水封瓶：,观察与拔管： 水柱停止波动、无液体或气体排出，X线检查肺复张良好时可拔管。 于吸气后屏气、拔管、凡纱覆盖并用敷料固定。,三、张力性气胸（High Pressure Pneumothorax / Tensiong Pneumothorax）,病因病理： 胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出 腔内积气 压力 伤侧肺萎陷、压迫
7、纵隔和健侧肺 呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。,临床表现：,症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感；体征： 视伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度； 触气管向健侧移位、皮下捻发感； 叩伤侧高度鼓音； 听呼吸音消失。,X线：胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、心影向健侧移位，可有皮下气肿。,胸穿： 有高压气体向外冲出；抽气后症状可好转，但不久又见加重。,急救处理：,立即排气、降低胸膜腔内压力。方法： 急救用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。 转运针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。,正规处理：,在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气，有时尚需用
8、负压吸引装置排气，促进肺复张。使用抗生素预防感染。,拔管：闭式引流后，小裂口一般37天闭合。漏气停止后24小时经X线证实肺已复张者，可拔除引流管。长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖胸探查术，修补裂口。,损伤性血胸（ Traumatic Hemothorax）,病因病理：,胸膜腔积血来源：肺组织破裂，肋间动脉破裂，心脏、大血管破裂。,呼吸功能障碍 呼吸衰竭 积血压迫肺萎陷 + 纵隔向健侧移位血胸 大量出血 失血性休克 循环功能衰竭 血液凝固 凝固性血胸 机化性血胸 细菌繁殖 脓胸,临床表现：,小量血胸（500ml以下）：无明显症状，X线示肋膈角变钝或消失；中量血胸（0.51L）和大量血胸（
9、1L以上）：失血征：脉快、气促、血压等休克征；积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失；X线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位；并气胸者可见液平面。胸穿：抽出血液可确诊。,进行性血胸：脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降。胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。闭式引流血量 200ml /h 连续3小时。重复测定HB、RBC和RBC比容持续降低。,血胸并感染：寒战、高热、疲乏、出汗、WBC计数；胸穿液涂片RBC：WBC达100：1（正常500：1）、细菌培养（+）。,治疗：,1、非进行性血胸：小量可自行吸收；积血较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生素，早期行胸膜腔闭式引流可观察有无活动性出血。2、进行性血胸：首先输血抗休克，及时剖胸探查。3、凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，防止感染和机化； 机化性血胸：伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥除纤维组织，使肺复张； 4、血胸并感染：按脓胸处理。,谢谢,探索？,
