1、护 理 业 务 查 房 单主持人：林秀榕护士长 日期：2015.11.25 17:00 地点：三楼会议室参加人员：陈丽君护士、陈美英护士、刘冬姐护士、方孟护士、阮群 护士、吴丽花护士、刘蔚杭护士、杨丹护士、徐莉莉护士 、颜萍萍护士、护士、郑丹红护士 查房基本病例基本情况科别：内二科 姓名：沈雪雄 性别：男 年龄：40 岁床号： 1 住院号：141119病种：再生障碍性贫血林秀榕护士长：大家好！今天晚上很高兴我们能聚一起来探讨、学习下再生障碍性贫血这一疾病的护理业务查房。再生障碍性贫血是由多种原因致造血干细胞的数量减少和（或）功能异常而引起的一类贫血。外周血液中红细胞、中性粒细胞、血小板均明显减
2、少。希望通过这查房学习能够使我们对病人的病情有进一步了解，深入的了解该病种，巩固和加强大家所学习的理论知识，指导责任护士，对病人现存健康问题及护理措施的落实情况，使病人早日康复。现在请责任护士方孟介绍病人的病情及护理情况。方 孟护士： 患者：沈雪雄 性别：男 年龄 40 岁，主诉：以“反复面色苍白 3 年，加重伴牙龈出血 3 天”为主诉入院。现病史：缘于入院前 3 年无明显诱因出现进行性面色苍白，并感全身疲乏无力，以活动后明显，休息可缓解，无畏冷、发热、咳嗽、咳痰，无头痛、心悸、胸闷，无鼻钮、牙龈出血、黑便、骨骼疼痛等，就诊莆田学院附属医院，查血常规提示全血细胞减少（具体不详） ，经骨髓常规等
3、检查诊断“再生障碍性贫血” ，长期门诊“输血、口服达那唑、环孢素（具体剂量不详） ”治疗，症状有所好转，血红蛋白波动于 50-70g/L，症状呈进行性加重，后多次就诊我院及外院，予以输血、补液等对症处理，症状有所好转后出院。于入院前 3 天始无明显诱因因自觉乏力症状加重，伴牙龈出血，口吐鲜红色血液，量共约 200ml 左右，伴头晕、乏力，走路时感胸闷、心悸，无发热，今为求进一步治疗再次就诊我院，门诊拟“再生障碍性贫血、牙龈出血”收入住院。自发病以“来，精神疲乏，食欲、睡眠一般，大小便如常，近期体重增减不详。既往史：有“2 型糖尿病”病史 3 月，主要以饮食控制为主，未定期监测血糖。否认“肝炎、
4、结核、伤寒”等传染病史，否认“高血压、心脏病”史，否认“脑血管疾病、精神疾病”史，否认输血、外伤、中毒及重大手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。体格检查：T 36.4 P 106 次/分 R 20 次/分 BP 122/64mmHg ，神志清楚，精神疲乏，发育正常，营养中等，重度贫血面容，步行入院，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜苍白，色泽、温度、湿度、弹性正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，无压痛、包块、凹陷。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑正常，眼球无凸出，结膜苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双
5、侧瞳孔等大等圆，直径约为 2.5mm，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧腮腺无肿大，乳突区无压痛，听力粗试无障碍。外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，无鼻翼扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇苍白，齿龈见弥漫性渗血，粘膜无出血，伸舌居中，无偏斜、震颤，悬雍垂无肥大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，气管居中，双侧甲状腺无肿大。脊柱无畸形，呈生理弯曲，棘突无压痛、叩击痛，四肢活动自如、无畸形，无下肢静脉曲张、无杵状指（趾） ，双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。双侧霍夫曼征阴性，双侧巴彬斯奇征、查多克征
6、阴性。脑膜刺激征阴性。林秀榕护士长：现在请责任护士根据患者的病情提出护理问题及相应的护理措施？郑丹红护士 ：P1 ： 有出血的危险：与骨髓功能低下致血小板减少、凝血因子缺乏有关。I1： 1、告诉病人引起出血的危险因素。2、减少活动，嘱病人卧床休息，鼓励病人进食高蛋白，高维生素，易消化的软食或半流质饮食，禁食过硬、过于粗糙、过热的食物。3、保持床单平整，被褥衣裤轻软，注意避免肢体的碰撞或外伤。沐浴时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤，勤剪指甲，以免抓伤皮肤。高热病人禁用酒精擦浴降温；建议病人使用静脉留置针头，减少穿刺次数；静脉穿刺时，应避免用力拍打及揉擦，扎止血带不宜过紧和时间过长；注射或穿刺部位拔
7、针后需适当延长按压时间。4、指导病人用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙；尽量避免食用煎炸、带刺或含骨头的食物、带壳的坚果类食品以及质硬的水果（如甘蔗）等。5、保持排便通畅，排便时不可过于用力，以免腹压骤增而诱发内脏出血，尤其是颅内出血。6、严密观察病情，观察皮肤黏膜有无瘀点，瘀斑。主诉头痛的病人，要注意检查瞳孔和脑膜刺激征，病人意识状态。7、如果血小板、外周血液中红细胞低，可遵医嘱输血小板、输血，输前给抗组织胺药应用。O1： 未发生出血或减少出血的发生。P2： 活动无耐力：与 贫血引起全身组织缺氧有关。I2： 1、正确评估患者的活动耐力程度，适时给予指导和帮助。2、指导病人合理休息与活动，减少机体的
8、耗氧量。根据贫血的程度、发生发展的速度，与病人一起制定休息与活动计划，如协助患者翻身及床上活动，以不至心慌气短为宜，并协助病人日常生活护理。3、 鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的流质饮食，以提高机体能量。4、 遵医嘱给予氧气吸入，以增加各组织器官的供氧量，以改善组织缺氧症状。5、遵医嘱输血或输红细胞，以增加对各组织器官的供氧。6、遵医嘱给予刺激骨髓产生红细胞的药物。7、定期测定血常规，了解红细胞、白细胞、血小板的计数。8、监测心率、呼吸，了解缺氧程度。O2： 1、 能够耐受一般活动 2、活动能力接近正常水平。P3： 有感染的危险：与骨髓功能低下、免疫制剂的使用有关。I3：1、
9、保持室内空气新鲜，病房内每日通风换气 2 次，每次 15-30min，每日进行空气消毒，每周进行细菌培养监测。2、白细胞低于 1.0109 /L 时住入单向或无菌层流室，进行保护性隔离。3、教会病人必要的卫生知识，如减少房内流动人员，不去人多的地方，不接触传染病人，不吃凉、生菜，水果削皮后再吃，教会病人正确的洗手方法。4、做好口腔护理，每日用生理盐水漱口至少 6 次。5、各项治疗、护理必须严格执行无菌操作。尤其注意观察注射丙酸睾丸酮后的局部变化。因油性制剂吸收困维，可继发感染或不吸收而形成肿块，应轮换注射部位。6、告知病人当身体某局部出现红、肿、热、痛或粘膜改变时，应及时报告医务人员处理。7、
10、为防止条件致病菌的感染，遵医嘱预防性地给予抗细菌和病毒的药物。O3： 病人感染减少了或未发生感染，表现为白细胞低于正常时，无明显发热、咳嗽，全身皮肤、粘膜正常。 P4： 预感性悲哀 与疾病对治疗、生活失去绝望有关。I4： 1、认真而坦诚的回答病人提出的而有关治疗和护理方面的问题。2、清楚地解释、说明化验值和诊断结果。3、 评估病人心理状态对诊断及治疗的理解情况，有无恐惧的表现，如：血压高，失眠，烦躁不安等。4、根据病人文化，性格等多与病人交流，鼓励表达自己的感受，耐心倾听病人诉说，与病人建立良好的护患关系，调节病人的情绪，教会病人以积极态度面对疾病。5、根据病人心理承受能力和家属意见，决定是否
11、告知病人真实情况，引导病人正确认识和对待疾病，对于不愿知道诊断的病人，应协同家属采取保护性措施，合理隐瞒，以防病人精神崩溃，影响治疗。6、护士通过多种途径给病人及家属提供心理与社会支持，鼓励病人与家属积极参与治疗和护理计划决策过程，让病人了解疾病及接受的治疗，帮助病人建立起良好、有效的社会支持系统。O4： 1、病人能描述自己对疾病的看法。2、能积极配合治疗和护理。3、进行正常的社交活动。P5： 有皮肤粘膜受损的危险 与抵抗力下降，感染有关， 主要表现 皮肤粘膜破损，口腔粘膜溃疡。I5： （1）每天用生理盐水口腔护理 2-3 次，晨起、睡前、餐前、餐后可用漱口，以保证最佳的口腔卫生状况，利于摄取
12、充足的营养。（2）口唇可涂少许石蜡油。（3）协助翻身，观察皮肤受压情况，每天温水清洗皮肤，及时更换衣服；衣服应柔软；保持衣服清洁（4）注意帮助患者勤剪指甲，嘱咐患者勿搔抓皮肤。O5： 患者皮肤、口腔粘膜是否有破损，患者进食、饮水是否无不适感。P6： 知识缺乏 与起病急，对疾病知识不了解；病情重，认知能力。受限;文 化程度低有关。I6： 1、向病人介绍有关血液病学的医学术语和相关医学知识。2、寻求正常的信息，介绍新的有效的治疗方法，相信科学，避免乱投医乱用药。3、避免疾病的诱发因素，如不用氯霉素、氨基比林、去痛片等药物；不接触放射线、苯类制品等。4、讲述主要的治疗、护理方法，以及潜在并发症的预防
13、。5、给病人提供书面的护理知识，让病人逐渐熟悉。6、与病人共同商讨治疗护理计划，对治疗的全过程有更深的了解。7、利用提问的方式给予病人解答，既可以让病人了解有关知识，还可以增进病人与医护之间的感情。8、利用图片和影像的方式，或利用实际操作的方式教会病人护理的方法9、对病人讲述的内容深入浅从熟悉、具体到不太熟悉或抽象的概念过渡。10、学习时尽可能让家属共同参与，以便病人以后能够得到连续性支持。O6： 能描述此疾病的一般知识，对治疗、护理计划有一定的认识，并能积极配合。林秀榕护士长： 请谁讲述下再生障碍性贫血的病因因素和发病机制？陈丽君护士 ： 一、病因： 按病因明确与否分为原发性和继发性再障。约
14、有一半以上病人找不到明确原因，称为原发性再障；在继发性再障的因素中以药物、化学、物理因素和病毒感染较为常见。二、发病机制：造血干（祖）细胞缺陷 、造血微环境异常、免疫异常 。林秀榕护士长： 请讲述一下再生障碍性贫血主要的临床表现和病情观察有哪些？刘冬姐护士 ： 主要的临床表现为进行性贫血，出血及感染，其轻重与血细胞减少的程度及发展的速度有关。疲乏、软弱无力、皮肤粘膜苍白等贫血症状，皮肤、粘膜瘀点及瘀斑、齿龈出血、鼻衄、患者有月经过多、还有口腔、肛门周围、皮肤和上呼吸等感染症状。一般无淋巴结和脾脏肿大，反复感染及长期多次输血亦可使脾脏轻度肿大。病情观察：观察急性期患者情况，感染症状以及出血部位、
15、程度，尤其要观察有无重要脏器出血如颅内出血等症状；观察慢性再障患者有无进行性贫血加重、急性发作表现。林秀榕护士长：请讲述一下再生障碍性贫血主要的临床表现和病情观察有哪些？颜萍萍护士 ：1.出血：表现为皮肤淤点和淤斑、牙龈出血和鼻出血。在年轻女性可出现月经过多和不规则阴道出血。患者出现严重鼻出血、视物不清、头痛、恶心呕吐，常是致命性颅内出血先兆表现 2.贫血： 红细胞减少所致贫血常为逐渐发生，患者出现乏力、活动后心悸、气短、头晕、耳鸣等症状。症状较轻与贫血严重时合并贫血性心脏病。 3.感染： 白细胞减少所致感染为再障最常见并发症。 林秀榕护士长：再生障碍性贫血病人的饮食护理谁来讲一讲？杨 丹护士
16、 ：一、忌辛辣刺激性食物（生葱、生姜、生蒜、辣椒等） 、海鲜羊肉狗肉等热性食物；二、忌烟酒，生冷油腻食物；三、给予高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、蛋类、乳类、鸡肉、排骨汤、动物肝脏、新鲜蔬菜及水果，多食大枣、桂园、花生、核桃、藕等以生血止血；对于有出血倾向者给予无渣半流质饮食，少进食带刺、骨的食物，以防因刺伤而引起出血和感染。林秀榕护士长：该病人有输血，那输血的注意事项是什么？徐莉莉护士 ：（一）输血前必须严格检查全血的外观，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否合格；还要认真核对患者、交叉配合报告单和待输血液之间是否无误，包括患者和献血者的姓名、性别、ABO 和 Rho（D ）血型、交叉配
17、合试验和抗球蛋白试验的结果、血袋号码、血类和血量等，并且应该有两人核对，准确无误方可输血。（二）输血时应到患者床前核对病案号、患者姓名、血型等，（三）血液临输注前再从冷藏箱内取出，在室温中停留的时间不得超过 30分钟。输用前将血袋内的血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。（四）输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉汪射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（五）输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。输血初期1015 分钟或输注最初 3050 毫升血液时，必须由
18、医护入员密切注视有无不良反应。如果发生不良反应，须立即停止输血并报告负责医师及时诊治，同时通知输血科或血库做必要的原因调查。通常，输血不必加温血液。（六）输血后将血袋保存于 28冰箱 24 小时，以备出现意外情况时核查用。林秀榕护士长：常见输血反应有哪一些：吴 丽 花 护 士 ： 1、发热反应 这是输血后最为常见的一种反应，在发热的同时还常伴有寒战，反应可持续 15 分钟到 1 小时，然后逐渐好转，数小时后可恢复。引起发热反应的原因很多，主要有：热原质；免疫反应，多次输注全血后，受血者产生同种白细胞或血小板抗体，再输血时，可与供血者的白细胞或血小板发生抗原抗体反应而引起发热；细菌感染。2、过敏
19、反应 轻者只发生单纯的荨麻疹，严重者可发生过敏性休克，乃至死亡。其原因主要由于免疫反应、抗原抗体的结合而引起过敏。3、溶血反应 主要是因为所输血液的血型与受血者血型不合而引起，指在输血中或输血后数分钟至数小时内发生的溶血。常出现高热、寒战、心悸、气短、头痛腰背痛、血红蛋白尿甚至尿闭、急性肾衰竭和 DIC 表现等。实验室检查提示血管内溶血。林秀榕护士长： 谁来讲下再生障碍性贫血治疗的一些防护措施？陈美英护士 ：1、 预防感染应注意饮食及环境卫生，重型再障保护性隔离；避免出血，防止外伤及剧烈活动；杜绝接触危险因素，包括对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物；必要的心理护理。2、 再障患者可以发生细
20、菌、病毒及真菌感染。重型再障患者由于严重和长期的中性粒细胞减少可以发生致命性的曲霉菌感染。对于中性粒细胞0.2 109/L 者需预防性应用抗生素及抗真菌药物并且注意饮食避免细菌及真菌污染。中性粒细胞（0.2-0.5）109/L 者预防用药利弊尚难确定，依患者既往感染情况定。3、重型再障患者应住院被单独隔离，有条件者可使用层流病房。定期口腔护理，如洗必泰清洁口腔。预防性应用抗生素及抗真菌药物：联合两种口服不吸收的抗生素如新霉素和多粘菌素或喹诺酮类抗生素。但应注意喹诺酮可能耐药和诱发对其他药物的耐药。环丙沙星可以引起白细胞减少，这亦不利于感染的治疗。儿童患者没有预防性应用抗生素的标准方案，喹诺酮类
21、抗生素不能应用于儿童，可以使用头孢菌素。4、再障患者真菌感染的预防应包括曲霉菌在内，应选择有足够血药浓度和抗菌活性的药物，如伊曲康唑口服液。5、移植的再障患者及 ATG 治疗者应予以预防性抗病毒治疗，如阿昔洛韦。骨髓移植后需预防性抗肺囊虫治疗，但 ATG 治疗者不必常规应用。6、与再障患者积极沟通，和其家人、朋友一起为提供心理方面支持。由于再障是慢性经过，且对治疗反应慢易在疾病早期给患者造成压力。病情恢复超过 6 个月以上，应向患者及家属说明有时恢复可以是一年或更长，延迟恢复并不少见，鼓励患者坚持治疗，不能放弃或随意改用其他不适合的方法/药物。林秀榕护士长： 再生障碍性贫血病人的心理护理要从哪
22、几方面引导？阮 群护士 ：1、入院后和病患建立良好的互患关系护理人员在病患入院后，热情接待病患，仔细为病患及其家属介绍主管医生、护理人员、病区环境以及相关的住院规则等方面信息，以使病患能够在短时间内熟悉周围环境，消除孤独感、陌生感，进而减轻病患的恐惧心理。对病患有高度的责任心和同情心，多鼓励其将积压在内心的感受表达出来，对病患的恐惧心理表示理解，同时还给予其正面疏导，从而解除病患精神方面的痛苦，促使患者协助治疗。2、做好病患家属精神、心理上的支持工作对于再生障碍性贫血患者而言，进行各项检查及疗治，主要是延长病患生存期，提高生存质量。医护人员和病患及其家属之间的密切配合，可及时发现病患相关的病情
23、变化，且及时给予处理。因此，在重视病患的心理反应时，还要重视病患家属的态度和与其的关系。往往因患者的病程长，家属无法避免会有厌烦的情绪，护理人员在这时就要以身作则，用真诚、细心以及耐心来打动病患家属，促使家属自觉融入到整个救治全过程中。对于和病患关系较为亲密的家属，医护人员给予正确引导，嘱咐其不要在病患面前表现出悲痛，以使病患能在相对轻松和积极的环境下配合各项治疗。3、增强病患的自我调节能力医护人员要以负责的态度，运用真诚的言语以及行为，去获取病患的信任。在日常护理中，耐心地做好病患的思想工作, 促使其逐渐接受再生障碍性贫血这个事实, 能用良好的心态面对这个现实, 进而做好接受长期治疗的心理准备。 医护人员还应多方位、多角度宣传教育, 以消除病患的各种不良心理问题。应尽可能满足病患相关的心理需要，进一步增强病患的自我调节能力, 通过多种心理护理方法并举，促使病患摆脱病态心理。林秀榕护士长：今天查房的内容大家准备的不错，说明大家很重视这次查房。从再生障碍性贫血的病因、病情观察、护理措施和心理护理都谈到了各自的见解。通过查房使大家对再生障碍性贫血有了初步的认识，并得到不同程度的提高。那么为了防止并发症的发生，希望责任护士根据病人的病情，切实落实好所制定的护理计划，并根据病情变化作相应调整，以促进病人的早日康复。今天的护理业务查房就到此结束，谢谢大家!
