1、前庭性偏头痛的诊断,19世纪的神经病学家即发现偏头痛与眩晕之间的关联；流行病学调查：25%26%的偏头痛患者出现眩晕；长期被认为是偏头痛和头晕两个诊断；易被误诊为“颈椎病”、“椎基底动脉供血不足”等,前庭性偏头痛的历史渊源,曾用过的概念：偏头痛相关性眩晕/头晕(Migraine-associated vertigo/dizziness) 偏头痛相关性前庭病(migraine-related vestibulopathy)偏头痛性眩晕(migrainous vertigo)偏头痛等位征,前庭性偏头痛 (Vestibular migraine, VM),VM在最新的国际头痛疾病分类第3版(ICHD
2、-3)中作为一种新的分类被单独列出，删除了曾提出的可能的VM，只保留了VM的诊断标准。而在Barany学会头痛分类中，除了VM，还保留了很可能的VM的诊断标准。,VM诊断标准的变迁,晕和痛之间的关系,曾经的痛,几年或几十年后,又晕又痛,前庭性偏头痛（VM）,偏头痛病史,前庭性晕,晕,or,偏头痛表现,追问病史,诊断标准,A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声视觉先兆D.不符合其他前庭疾病诊断或
3、其他ICHD诊断。,1、肯定的VM,什么样的“晕”是符合VM诊断中的“V-前庭性晕”,1、肯定的VM,1、符合前庭性偏头痛诊断的前庭症状包括：自发性眩晕：包括内在性眩晕（自身运动的错觉）及外在性眩晕（视景旋转或浮动的错觉）；位置性眩晕：头位变动后发生；视觉诱发的眩晕：由复杂或大型活动性视觉刺激诱发；头部活动诱发的眩晕：在头部活动时发生；头部活动诱发伴恶心的头晕：头晕的特点是感觉到空间定向受损，,1、肯定的VM,2、前庭症状达到影响但尚未阻止日常活动程度者定为中度，阻止日常活动程度者定为重度,A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时,持续时间5分钟至72小时,数秒,数分-1小时
4、,30%,30%,30%,10%,核心症状72h,特点：在头部运动、视觉刺激或头位改变后反复发作的倾向发作时间定义：多次短暂发作的总和,数小时,数天,诊断标准：持续时间5分钟至72小时,1、肯定的VM,数周,B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,1、肯定的VM,曾经的痛,又晕又痛,偏头痛病史,前庭性晕,晕,or,偏头痛表现,追问病史,B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,1.1 无先兆偏头痛1.2 先兆偏头痛1.2.1 典型先兆偏头痛1.2.1.1 典型先兆伴头痛1.2.1.2 典型先兆不伴头痛1.2.2 脑干先兆偏头痛1.2.3 偏瘫性偏头痛1.2.4 视
5、网膜偏头痛,ICHD-3中的1.1和1.2,1、肯定的VM,1.2 先兆偏头痛1.2.1 典型先兆偏头痛1.2.1.1 典型先兆伴头痛1.2.1.2 典型先兆不伴头痛,ICHD-3中的1.1和1.2,A至少有两次符合B和C的发作B可逆性的视觉、感觉和/或言语（Speech）/语言(language)先兆，但不包括脑干、运动或视网膜症状。C符合以下四项中的至少两项：至少一项先兆症状是在5分钟以上逐渐发生，以及/或，2种症状相继发生每种先兆持续5-60分钟至少一种先兆是单侧的先兆伴随头痛或在60分钟内出现头痛D、不符合ICHD-3其他诊断，也排除了TIA。,1.2.2 脑干先兆偏头痛1.2.3 偏
6、瘫性偏头痛1.2.4 视网膜偏头痛,ICHD-3中的1.1和1.2,至少两次发作符合B-D先兆包括视觉、感觉和/或言语/语言症状，每个症状均为可逆性，但无运动或视网膜症状至少两项以下脑干症状:1. 构音障碍2. 眩晕3. 耳鸣4. 听力减退5. 复视6. 共济失调7. 意识水平下降至少符合以下四项特点中的两项特征:1. 至少一项先兆在5分钟内逐渐产生，和/或2种或多种症状相继发生。2. 每种先兆持续5-60分钟。3. 至少1项症状是单侧的。4. 先兆伴随头痛，或在60分钟之内发生头痛。在ICHD-III中没有更好的诊断可以考虑，也已经排除TIA。,1.2.2 脑干先兆偏头痛,C.在至少一半的前
7、庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声视觉先兆,1、肯定的VM,什么样的“痛”符合VM诊断中的“M-偏头痛表现”,偏头痛样头痛,M-偏头痛表现,以下特点（至少符合两项）：单侧搏动性中重度日常体力活动会加重头痛（步行或爬楼梯）,畏声和畏光（同时具备）,恶心和/或呕吐,偏头痛发作时伴随症状,M-偏头痛表现,头晕病人要问发作时是否有畏声和畏光。恶心和呕吐在此不作为特异性偏头痛表现。,畏声定义：声音诱发不适。短暂和双侧。必须鉴别是否为复聪所致:复聪引起通常是单侧且持续性；听力下降耳对响亮声音失真。,先兆,视觉,感觉,言语/语言,
8、脑干,运动,视网膜,头晕病人如果有头痛，还要问是否有视觉先兆。如果有视觉先兆，诊断中对头痛性质的要求降低。,M-偏头痛表现,视觉先兆的特点为明亮闪烁的光线或曲线，常伴盲点，影响阅读。典型视觉先兆多持续，不超过。通常（但非总是）局限于偏侧象限,偏头痛样头痛（至少符合两项才算一条）：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动会加重头痛,畏声和畏光：两项都具备才算一条。,视觉先兆,被纳入到“VM”诊断标准中的“M-偏头痛表现”,小贴士：一定要记得，头晕患者问诊时问诊的时候不仅不能忽视了头痛，而且得细细询问。,单次发作中存在个症状就足够。每次发作可能伴随不同的症状。伴随症状可见于前庭症状出现之前、之中或之后,
9、曾经的痛,偏头痛病史,单侧痛还是双侧痛？是什么样的痛？严重不严重？日常活动加重？有没有恶心呕吐？怕不怕光线？怕不怕吵？特殊诱发因素？是否有家族史？,单侧加分,搏动性加分,中重度加分,加重加分,有加分,畏光加分,有加分,有加分,畏声加分,问诊要点：,诊断标准,A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声视觉先兆D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。,1、肯定的VM,A. 至少5次中重度前庭症状
10、发作，持续时间5分钟至72小时B. 仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项B或C（偏头痛病史或发作时的偏头痛表现）C. 不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断,2、很可能的VM,肯定的VM,很可能的VM,很可能的VM,良性复发性眩晕,可能的VM,现在,从前,可能都是“偏头痛”家族，但目前只有肯定的VM被纳入ICHD-3。,鉴别诊断,很可能的VM,良性复发性眩晕,BPPV,梅尼埃病,前庭阵发症,持续1-数秒，每日多次,眼震对应于某单一半规管,发作期更长，频率更稀疏,波动性或持续听力下降,特征性的听力图,精神性,卡马西平有效,特点：与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。,合并：50%
11、VM合并精神性,TIA,高龄、血管病危险因素、症状突发、总的发作病史不到一年、血管影像有VA或BA近端血管病变证据。,脑干先兆偏头痛,眩晕是先兆之一，其他脑干，5m,先兆持续5-60m，60m头痛,MD,波动性或持续听力下降,特征性的听力图,其他：RCVS（可逆性脑血管收缩综合征）,鉴别诊断,MDorMD+VM,肯定的VM,很可能的VM,发作中常伴发偏头痛症状缺乏血管病危险因素起病年龄小任何一次发作中都未出现过脑干或小脑的其他症状发作持续数小时后能完全缓解频繁或长达数年甚至数十年的发作却从不遗留脑干或小脑梗死椎动脉或基底动脉近端无狭窄性病变,良性复发性眩晕,TIA,不支持后循环TIA：,晕和痛,曾经有痛,追问,前庭性晕,偏头痛表现,偏头痛病史,MD,BPPV,VP,脑干先兆偏头痛,TIA,精神性,其他,神经科医生不懂前庭外周疾病不容易看明白头晕病人；耳科医生不懂头痛和脑血管病也不容易看明白头晕病人；,VM,
