1、流行性脑脊髓膜炎防治知识流行性脑脊髓膜炎（meningococcal meningitis）简称为流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎。其主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。部分病人暴发起病，可迅速致死。流 行 病 学带 菌 者 和 流 脑 病 人 是 本 病 的 传 染 源 。 流 行 期 间 人 群 带 菌 率 高 达 50%， 感 染后 细 菌 寄 生 于 正 常 人 鼻 咽 部 ， 不 引 起 症 状 不 易 被 发 现 ， 而 病 人 经 治 疗 后 细 菌 很 快消 失 ， 因 此 ，
2、带 菌 者 作 为 传 染 源 的 意 义 更 重 要 。 病 原 菌 主 要 经 咳 嗽 、 打 喷 嚏 借 飞沫 由 呼 吸 道 直 接 传 播 。 因 本 菌 在 外 界 生 活 力 极 弱 ， 故 间 接 传 播 的 机 会 较 少 .人群 普 遍 易 感 ， 本 病 隐 性 感 染 率 高 。 人 群 感 染 后 仅 约 1%出 现 典 型 临 床 表 现 。 人 感染 后 产 生 持 久 免 疫 力 。 发 病 原 因人 感 染 脑 膜 炎 双 球 菌 为 本 病 发 病 原 因 。 该 菌 属 奈 瑟 氏 菌 属 ， 为 革 兰 染 色 阴 性球 菌 ， 直 径 0.3-0.8
3、m， 呈 肾 形 或 卵 园 型 ， 常 成 双 排 列 。 根 据 荚 膜 多 糖 可 将 该菌 分 为 A、 B、 C 等 13 个 血 清 群 ， 90%以 上 为 A、 B、 C3 个 亚 群 。 该 菌 自 鼻 咽 部 侵入 ， 进 入 血 循 环 致 人 体 发 病 。 其 释 放 内 毒 素 引 起 皮 肤 瘀 点 、 瘀 斑 为 局 部 施 瓦 茨 曼反 应 ， 激 活 补 体 ， 血 清 炎 症 介 质 明 显 增 加 ， 较 其 他 革 兰 阴 性 菌 强 5-10 倍 ， 也较 其 他 内 毒 素 更 易 激 活 凝 血 系 统 ， 因 此 在 休 克 早 期 便 出 现
4、 弥 散 性 血 管 内 凝 血 ， 及继 发 性 纤 溶 亢 进 ， 进 一 步 加 重 微 循 环 障 碍 、 出 血 和 休 克 ， 最 终 造 成 多 器 官 功 能 衰竭 。 细 菌 侵 犯 脑 膜 ， 进 入 脑 脊 液 ， 释 放 内 毒 素 等 引 起 脑 膜 和 脊 髓 膜 化 脓 性 炎 症 及颅 内 压 升 高 ， 出 现 惊 厥 、 昏 迷 等 症 状 。 严 重 脑 水 肿 时 形 成 脑 疝 ， 可 迅 速 致 死 。 疾 病 分 型普 通 型 、 暴 发 型 、 轻 型 、 慢 性 型 疾 病 危 害本 病 遍 布 全 球 ， 在 温 带 地 区 可 出 现 地
5、方 性 流 行 ， 全 年 经 常 有 散 发 病 例 出 现 ，但 在 冬 春 季 节 会 出 现 季 节 性 发 病 高 峰 。 我 国 曾 先 后 发 生 多 次 全 国 性 大 流 行 ， 自1984 年 开 展 A 群 疫 苗 接 种 之 后 ， 未 再 出 现 全 国 性 大 流 行 。 但 近 些 年 B 群 和 C 群有 增 多 趋 势 ， 个 别 省 份 发 生 过 C 群 引 起 的 局 部 流 行 。 本 病 暴 发 型 病 死 率 较 高 ， 其 中 脑 膜 脑 炎 型 及 混 合 型 预 后 更 差 。 并 发 症 及 后 遗症 均 有 中 耳 炎 、 化 脓 性 关
6、 节 炎 、 心 内 膜 炎 、 心 包 炎 、 肺 炎 、 脑 积 水 、 硬 膜 下 积 液 、肢 端 坏 死 、 瘫 痪 、 癫 痫 和 精 神 障 碍 等 。 临 床 表 现潜 伏 期 最 短 1 天 ， 最 长 7 天 ， 一 般 为 2-3 天 。 普 通 型本 病 绝 大 多 数 为 普 通 型 。 1.前 驱 期 （ 上 呼 吸 道 感 染 期 ） 主 要 表 现 为 上 呼 吸道 感 染 症 状 ， 如 低 热 、 鼻 塞 、 咽 痛 等 ， 持 续 1-2 天 ， 此 期 易 被 忽 视 。 2.败 血 症期 多 数 起 病 后 迅 速 出 现 高 热 、 寒 战 、 体
7、温 迅 速 高 达 40 以 上 ， 伴 明 显 的 全 身中 毒 症 状 ， 头 痛 及 全 身 痛 ， 精 神 极 度 萎 靡 。 幼 儿 常 表 现 哭 闹 、 拒 食 、 烦 躁 不 安 、皮 肤 感 觉 过 敏 和 惊 厥 。 70%以 上 皮 肤 黏 膜 出 现 瘀 点 ， 初 呈 鲜 红 色 ， 迅 速 增 多 ， 扩大 ， 常 见 于 四 肢 、 软 腭 、 眼 结 膜 及 臀 等 部 位 。 本 期 持 续 1-2 天 后 进 入 脑 膜 炎 期 。3.脑 膜 脑 炎 期 除 败 血 症 期 高 热 及 中 毒 症 状 外 ， 同 时 伴 有 剧 烈 头 痛 、 喷 射 性
8、呕 吐 、烦 躁 不 安 ， 以 及 颈 项 强 直 、 凯 尔 尼 格 征 和 布 鲁 津 斯 基 征 阳 性 等 脑 膜 刺 激 征 ， 重 者谵 妄 、 抽 搐 及 意 识 障 碍 。 有 些 婴 儿 脑 膜 刺 激 征 缺 如 ， 前 囟 未 闭 者 可 隆 起 。 本 期 经治 疗 通 常 在 2-5 天 内 进 入 恢 复 期 。 4.恢 复 期 经 治 疗 体 温 逐 渐 下 降 至 正 常 ， 意 识及 精 神 状 态 改 善 ， 皮 肤 瘀 点 、 瘀 斑 吸 收 或 结 痂 愈 合 。 神 经 系 统 检 查 均 恢 复 正 常 。病 程 中 约 有 10%的 患 者 可
9、出 现 口 周 疱 疹 。 患 者 一 般 在 1-3 周 内 痊 愈 。 暴 发 型少 数 患 者 起 病 急 剧 ， 病 情 变 化 快 ， 如 不 及 时 治 疗 可 于 24 小 时 内 危 及 生 命 ，儿 童 多 见 。 1.暴 发 型 休 克 型 严 重 中 毒 症 状 ， 急 起 寒 战 、 高 热 、 严 重 者 体 温 不 升 ，伴 头 痛 、 呕 吐 ， 短 时 间 内 出 现 瘀 点 、 瘀 斑 ， 可 迅 速 增 多 融 合 成 片 。 随 后 出 现 面 色苍 白 、 唇 周 及 肢 端 发 绀 ， 皮 肤 发 花 、 四 肢 厥 冷 、 脉 搏 细 速 、 呼 吸
10、 急 促 。 若 抢 救 不及 时 ， 病 情 可 迅 速 恶 化 ， 周 围 循 环 衰 竭 症 状 加 重 ， 血 压 显 著 下 降 ， 尿 量 减 少 ， 昏迷 。 2.暴 发 型 脑 膜 脑 炎 型 主 要 表 现 为 脑 膜 及 脑 实 质 损 伤 ， 常 于 1-2 天 内 出 现严 重 的 神 经 系 统 症 状 ， 患 者 高 热 、 头 痛 、 呕 吐 ， 意 识 障 碍 加 深 ， 迅 速 出 现 昏 迷 。颅 内 压 增 高 ， 脑 膜 刺 激 征 阳 性 ， 可 有 惊 厥 ， 锥 体 束 征 阳 性 ， 严 重 者 可 发 生 脑 疝 。3.混 合 型 可 先 后
11、或 同 时 出 现 休 克 型 和 脑 膜 脑 炎 型 的 症 状 。 轻 型多 见 于 流 脑 流 行 后 期 ， 病 变 轻 微 ， 临 床 表 现 为 低 热 ， 轻 微 头 痛 及 咽 痛 等 上 呼吸 道 症 状 ， 可 见 少 数 出 血 点 。 脑 脊 液 多 无 明 显 变 化 ， 咽 拭 子 培 养 可 有 脑 膜 炎 奈 瑟菌 生 长 。 慢 性 型少 见 ， 一 般 为 成 人 患 者 ， 病 程 可 迁 延 数 周 甚 至 数 月 。 常 表 现 为 间 歇 性 发 冷 、发 热 ， 每 次 发 热 历 时 12 小 时 后 缓 解 ， 相 隔 1-4 天 再 次 发
12、作 。 每 次 发 作 后 常 成 批出 现 皮 疹 ， 亦 可 出 现 瘀 点 。 常 伴 关 节 痛 、 脾 大 、 血 液 白 细 胞 增 多 ， 血 液 培 养 可 为阳 性 1。 疾 病 治 疗普 通 型病 原 治 疗 常 选 用 以 下 抗 菌 药 物 ， 疗 程 5-7 天 。 大 剂 量 青 霉 素 ： 目 前 青 霉 素 对 脑 膜 炎 球 菌 仍 为 一 种 高 度 敏 感 的 杀 菌 药 物 ， 虽然 青 霉 素 不 易 透 过 血 脑 屏 障 ， 但 加 大 剂 量 能 在 脑 脊 液 中 达 到 治 疗 有 效 浓 度 。 成 人剂 量 20 万 -30 万 U/kg
13、、 儿 童 20 万 -40 万 U/kg， 每 8 小 时 1 次 ， 加 入 5%葡 萄 糖液 中 静 脉 滴 注 。 头 孢 菌 素 ： 第 三 代 头 孢 菌 素 对 脑 膜 炎 球 菌 抗 菌 活 性 强 ， 易 透 过 血 脑 屏 障 ， 且毒 性 低 。 头 孢 噻 肟 剂 量 ， 成 人 2g， 儿 童 50mg/kg， 每 6 小 时 静 脉 滴 注 1 次 ； 头孢 曲 松 成 人 2g， 儿 童 50-100mg/kg， 每 12 小 时 静 脉 滴 注 1 次 。 磺 胺 药 ： 曾 是 治 疗 流 脑 的 首 选 药 物 。 复 方 磺 胺 甲 恶 唑 ,3 片 口
14、服 ， 每 日 2 次 ，用 药 期 间 给 予 足 量 液 体 ， 并 加 用 等 量 的 碳 酸 氢 钠 碱 化 尿 液 。 氯 霉 素 ： 脑 脊 液 浓 度 为 血 浓 度 的 30%-50%， 对 骨 髓 造 血 功 能 有 抑 制 作 用 ， 故用 于 不 能 使 用 青 霉 素 或 病 原 不 明 的 患 者 。 剂 量 成 人 2-3g， 儿 童 50mg/kg， 分 次加 入 葡 萄 糖 液 内 静 脉 滴 注 。 对 症 治 疗 早 期 诊 断 ， 就 地 住 院 隔 离 治 疗 ， 密 切 监 护 ， 做 好 护 理 ， 预 防 并 发症 。 保 证 足 够 液 体 量
15、、 热 量 及 电 解 质 平 衡 。 高 热 时 可 用 物 理 降 温 和 药 物 降 温 ； 颅内 高 压 时 给 予 20%甘 露 醇 脱 水 降 颅 压 。 暴 发 型 流 脑1.休 克 型 治 疗 （ 1） 早 期 联 合 应 用 抗 菌 药 物 。 （ 2） 纠 酸 抗 休 克 ： a、 扩 充 血 容 量 及 纠 正 酸 中 毒 治 疗 ： 最 初 1 小 时 内 成 人1000ml 液 体 ， 儿 童 10-20ml/kg， 快 速 静 脉 滴 注 。 输 注 液 体 为 5%碳 酸 氢 钠 液5ml/kg（ 兼 有 纠 酸 和 扩 容 作 用 ） 和 低 分 子 右 旋 糖
16、 酐 液 。 此 后 酌 情 使 用 晶 体 液 和 胶体 液 ， 24 小 时 输 入 液 量 在 2000-3000ml 之 间 ， 儿 童 为 50-80ml/kg， 其 中 含 钠 液体 应 占 1/2 左 右 。 原 则 为 “先 盐 后 糖 、 先 快 后 慢 ”； b、 在 扩 容 和 纠 正 酸 的 基 础上 ， 使 用 血 管 活 性 药 物 。 常 用 药 物 为 山 莨 菪 碱 ， 每 次 0.3-0.5mg/kg， 重 者 可 用1 mg/kg， 每 10-15 分 钟 静 脉 注 射 1 次 ， 见 面 色 转 红 ， 四 肢 温 暖 ， 血 压 上 升 后 ，减 少
17、 剂 量 ， 延 长 给 药 时 间 而 逐 渐 停 药 。 （ 3） 防 治 DIC： 对 有 皮 肤 瘀 点 、 瘀 斑 的 流 脑 病 人 宜 尽 早 应 用 肝 素 ， 剂 量 为0.5-1.0mg/kg， 以 后 可 4-6 小 时 重 复 1 次 。 应 用 肝 素 时 ， 用 试 管 法 凝 血 时 间 监测 ， 要 求 凝 血 时 间 维 持 在 正 常 值 的 2.5-3 倍 为 宜 。 （ 4） 肾 上 腺 皮 质 激 素 ： 适 应 证 为 毒 血 症 症 状 明 显 的 病 人 。 地 塞 米 松 ， 成 人每 日 10-20mg， 儿 童 0.2-0.5mg/kg，
18、分 1-2 次 静 脉 滴 注 。 疗 程 一 般 不 超 过 3 天 。（ 5） 保 护 重 要 脏 器 功 能 ： 注 意 脑 、 心 、 肝 、 肾 、 肺 功 能 ， 根 据 情 况 ， 必 要时 作 对 症 治 疗 。 2.脑 膜 脑 炎 型 的 治 疗 （ 1） 及 时 使 用 高 效 抗 菌 素 。 （ 2） 防 治 脑 水 肿 、 脑 疝 ： 可 用 甘 露 醇 每 次 1-2g/kg 静 脉 推 注 ， 可 反 复 应 用 ，直 到 呼 吸 、 血 压 恢 复 正 常 ， 颅 高 压 症 状 好 转 后 ， 逐 渐 减 量 或 延 长 给 药 间 隔 时 间 直至 停 用 。 此 外 还 可 使 用 白 蛋 白 、 呋 塞 米 、 激 素 等 药 物 治 疗 。 （ 3） 防 治 呼 吸 衰 竭 ： 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 必 要 时 气 管 插 管 ， 使 用 呼 吸 机 治 疗 。3.混 合 型 的 治 疗 此 型 病 人 病 情 复 杂 严 重 ， 应 积 极 治 疗 休 克 ， 又 要 顾 及 脑 水肿 的 治 疗 。 因 此 应 在 积 极 抗 感 染 治 疗 的 同 时 ， 针 对 具 体 病 情 ， 有 所 侧 重 ， 二 者 兼顾 。 石家庄信息工程职业学院校医院 宣2012 年 3 月 3 日
