医院用药差错分析及防范要点任淑萍2015年6月27日提纲 用药差错的定义 用药差错的分类 用药差错的案例分享 用药差错的风险因素 用药差错的报告制度 用药差错的防范措施概念 用药差错ME (medication error,ME) : 是指药物使用过程中出现的任何可预防事件(preventable event),导致用药不当或患者受损。 不良反应ADR(adversereaction): 是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中,发生与治疗目的无关的有害反应。 用药差错 在用药过程中参与者有:医师、药师、护士、患者及其监护人 发生用药差错与医师处方书写、转录、药品调配、药品应用、监测或提供药物咨询等环节有关 可发生在药物的选择、处方书写、调配发药、药品标签、药品包装、使用药品等过程中。 MEADR可以导致不等于用药差错的分类 美国NCC MERP将用药错误分为14类: 遗漏给药 剂量错误 浓度错误 药物错误 剂型错误 给药技术错误 途径错误 速度错误 持续时间错误 时间错误 患者错误 监测错误 药物过期 其他错误。用药适宜性错误:药物相互作用、药物与食物的相互作用、病人的