1、,急诊：姜元,肠内营养,华瑞肠内营养制剂,瑞代,瑞高,瑞先,瑞素,瑞能,华瑞公司肠内营养产品,华瑞是中国第一家专业从事临床营养产品生产的企业，是国内临床营养产品的领航者华瑞公司拥有国际一流的质量管理系统国内唯一一家同时通过大容量注射液和无菌冻干粉针欧盟GMP认证的企业国内唯一一家由SFDA批准实行大容量注射液参数放行的企业,国内肠内营养公司,肠内营养剂型的三个发展阶段粉剂混悬剂乳剂,肠内营养品剂型,粉剂最早开发的肠内营养产品溶解过程中易结块,基本不能用于管饲易发生微生物污染基本被国外医院淘汰,多为家庭使用,粉剂,混悬剂通过强力剪切式搅拌机, 将各成份混合分散形成乳状的混悬液。粒径通常为10um
2、100um对粉剂的优化, 克服了粉剂的许多缺点动力学不稳定,混悬剂,储存过程中颗粒易沉降和聚集成大颗粒,容易导致堵塞导管不能耐受高温灭菌,存在微生物质量风险乳粒较大不易被消化功能不全的病人吸收,混悬剂的缺点,在混悬剂的基础上再使用高压匀化设备,在500kg/cm2左右的压力下高压匀化, 使颗粒下降到0.5um左右动力学稳定,乳剂,粒子不易聚集, 使小口径导管的使用成为可能能耐受高温灭菌与乳糜大小接近, 易于被病人吸收,乳剂的优势,缺点：本品营养丰富, 微生物易繁殖, 必须采用高温灭菌杀灭所有微生物 在高温下, 维生素易氧化分解乳剂在过高温度稳定性会下降 EN产品比较粘稠, 热穿性较差, 温度分
3、布不易均匀,乳剂工艺特点,整蛋白配方：绝大多数病人适合整蛋白配方，高蛋白配方可能更有益 ，整蛋白的吸收更符合人体的生理代谢过程短肽型配方：只有少于5%的慢性胰腺炎病人和短肠综合症病人当需要夜间管饲营养时，短肽型制剂是推荐的，患者才可能从中受益。同时短肽型配方存在高糖、高渗的问题，并且费用较高 欧洲肠内肠外营养学会EN指南2006,MCT（中链甘油三酯）的益处： 1 . 快速吸收/供能：促进氮平衡 2. 对肝脏的依赖和影响小：提高耐受性 3. MCT无渣产品：适合术前肠道准备等,粒子不易聚集, 使小口径导管的使用成为可能能耐受高温灭菌与乳糜大小接近, 易于被病人吸收,剂型：乳剂,含有丰富的谷氨酰
4、胺及其他微量元素谷氨酰胺的作用,增加蛋白质的合成防止或减少肌肉分解肠黏膜细胞增长的必须营养素促进胰腺的生长免疫细胞复制的必需燃料促进伤口的愈合抗忧郁作用,16,营养支持的重要性,营养支持、机械通气和持续性血液净化（CBP）已成为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。,17,肠内营养临床应用重要性,营养是疾病恢复的基本条件白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质营养状况和免疫力有密切关系各种营养底物参与人体代谢的每一个环节能量代谢终止，生命就会结束某些营养物质可改善病理代谢状态,18,目的供给
5、细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。,19,肠内营养原则,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN）任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（2025Kcal/Kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供
6、给量需要适当的增加（3035Kcal/Kg*day）,20,适应症,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 PN病人，一旦胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。在条件允许时应尽早开始肠内营养 。,21,EN的优点,全面、均衡，符合生理；维护胃肠道功能；提高机体免疫力；降低高分解代谢；减少术后并发症经济又安全。,22,维持肠道功能,维持胃肠道结构与功能的完整性；保护肠粘膜屏障，防止细菌易位；维持消化液和消化道激素的分泌，保护肝脏功能；刺激和促进受损的肠道尽快恢复功能。,23,提高免疫力,改善病人营养状态，提高免疫力；保护肠粘膜屏障，防止因细菌易位造成的
7、肠源性感染；刺激胃肠道分泌免疫球蛋白。,24,禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时；严重腹胀或腹腔间室综合症时。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,25,途径选择及营养管的放置,经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置营养管。经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，
8、并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。,26,特殊营养素,谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient)。,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质,维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位。,维持肠
9、道的生理功能(分泌和吸收)。,促进氮平衡与蛋白质合成。,调节免疫功能。,机体保持足够的谷氨酰胺可以,肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损,谷氨酰胺下降的后果,只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况 !,持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降,29,特殊营养素-鱼油,-3脂肪酸通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（-6脂肪酸）代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。-3脂肪酸还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。-3
10、脂肪酸被认为有效的免疫调理营养素。营养支持时可添加药理剂量的鱼油（0.10.2g/kgd） 。,-3脂肪酸可以有效阻断过度炎症反应,31,特殊营养素-精氨酸,精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。,32,结要,营养支持在危重病人治疗中具有举足轻重的位置；途径首选EN，PN是EN 的补充与替代；急性应激期营养支持应 遵循“允许性低热卡”原则；蛋白质（氨基酸）的供给应充足（低热氮比）；注意特殊营养物质（如谷氨酰胺、 -3脂肪酸）以及代谢调理物质（如生长激素）的补充。,谢谢,
