作业场所职业危害申报表.doc

申报登记号： 年度第 号作业场所职业危害申报表申报单位（盖章）申报日期国家安全生产监督管理总局制申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）年月日一、申报单位基本情况单位名称建厂时间单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系电话注册类型行业分类主管单位企业年度产值(万元)资产总额(万元)是否有专门的职业卫生管理机构职业卫生管理机构负责人联系电话职业卫生管理人数