农药经营许可证申请表.doc

附件1农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申 请 人： （公章） 联 系 人：联系电话：申请日期： 年 月 日一、申请人基本情况申请人名称（公章）住所营业场所仓储场所邮政编码传真电子邮箱成立时间统一社会信用代码固定资产（万元）注册资金（万元）法定代表人（负责人）电话联系人固定电话手机电子邮箱法定代表人（负责人）签名二、申请农药经营范围经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“”）农药农药（限制使用农药除外）三、分支机构序号营业场所仓储场所四、提交材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“”）备注1.企业营业执照复印件（加盖公章）2.申请资料真实性、合法性声明