医患双方医疗损害技术鉴定共同委托书.doc

医患双方医疗损害技术鉴定共同委托书 患 者姓 名性别年龄民族身份证号码涉案医疗机构名称(法人全称)在该院的住院病案号医疗机构注册地址省 市 路 号在该院的门诊病历有 无 涉案主要就诊科室提出技术鉴定方（在号打）患方提出 医方提出 医患双方提出 医疗损害技术鉴定共同委托人患方申请人姓 名性别年龄身份证号码手机家庭电话工作单位通讯地址申请人与患者的关系（在对应号打）本人 亲属 委托代理 人姓 名性别年龄律师证件号身份证号码手机工作电话工作单位