北京市医疗美容项目分级管理审核表.doc

附件2：北京市医疗美容项目分级管理审核表医疗机构名称(章)：填报日期：年月日北京市卫生局制说 明1、请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。2、北京市医疗美容项目分级管理审核表需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。3、表1：请在相应的栏目前的“”内划。4、表2、表3可复制。5、提交的资料使用A4纸。表1： 医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构地址电 话传真邮政编码医疗机构执业许可证登记号所有制形式 全民 集体 民营 中外合资合作 其它 医疗机构级别 三级 二级 一级 未定级医疗机构类别 综合医院 综合门诊部 诊所 医疗美容医院 医疗美容门诊部