市医疗美容项目分级管理.doc

北京市医疗美容项目分级管理审核表医疗机构名称（章）：填报日期： 年 月 日北京市卫生局制说明1、请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。2、北京市医疗美容项目分级管理审核表需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。3、表1：请在相应的栏目前的“”内划。4、表2、表3可复制。5、提交的资料使用A4纸。表1：医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构地址电话传真邮政编码医疗机构执业许可证登记号所有制形式全民 集体 民营 中外合资合作 其它 医疗机构级别三级二级一级 未定级医疗机构类别 综合医院 综合门诊部 诊所 医疗美容医院 医疗美容门诊部 医疗美容诊所 整形外科医院