教师资格认证体检表.doc

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安徽省申请教师资格人员体检表户籍所在乡镇：申报教师资格类别：申报教师资格学科：姓名年龄性别婚否民族照片籍贯现住所联系电话既往病史(本人如实填写)1、肝炎 2、结核 3、皮肤病 4、性传播性疾病5、精神病 6、其他受检者确认签字：五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见：签名：左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外科身高cm体重kg医师意见：签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科营

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