1、ACS患者出血评估、预防及处理,主要内容,缺血与出血风险平衡是ACS患者抗血小板治疗关键出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分优化抗血小板策略，规避ACS患者出血风险,2015 ESC NSTE-ACS指南尤其强调：关注抗血小板治疗中缺血与出血风险平衡的重要性,Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37,267315.,500.16.04.03,缺血和出血风险平衡成为ACS患者抗血小板治疗的关注焦点,随着新型抗血小板药物应用越来越多，ACS患者缺血终点得到有限改善的同时，出血风险尤其致死性出血、颅内出血事件显著升高,Ferreiro JL,Sibbing
2、D,Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35.,抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血同时出血风险增加,500.16.04.04,ACS患者的中高危出血风险高，且实际出血风险高于预期,研究显示，试验组中高危院内出血风险（CRUSADE评分30分）的患者比例达到41.4%，高于预期的40%（P0.001）,SubherwalS,eral.Circulation.2009;119(14):1873-82.,ACS患者抗血小板治疗的出血风险,研究设计：一项纳入89134例NSTEMI患者，分为试验组（n=17857）和理论推倒对照组（n=71277)，应
3、用CRUSADE评分进行抗血小板治疗风险评估。,500.16.04.05,ACS患者发生大出血风险高,GRACE研究表明，ACS患者大出血的总体发生率高达3.9%,Moscucci M，et al. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23.,数据根据来自24045名ACS患者的全球注册(GRACE)进行分析。,500.16.04.06,消化道出血是ACS患者最常见的大出血,GRACE研究结果显示，其中消化道出血（GIB）最为常见，占所有大出血的31.5%,Moscucci W, et al. Eur Heart J. 2003; 24(20):1815-23.,研究设
4、计：全球急性冠状动脉事件注册研究（GRACE研究）是目前世界上第一个对ACS患者进行的多国家、前瞻性的研究。通过对ACS住院患者临床特征、治疗情况、住院及出院后预后情况的调查，提高对ACS患者的治疗水平。,500.16.04.07,大出血增加ACS患者住院期间的死亡风险,ACS患者在住院期间，大出血相关的死亡率显著高于未出血相关的死亡率,Moscucci M. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23.,死亡率(%),纳入GRACE研究中的24045例患者，大出血的预测因子经Logistic回归分析得到；分别在全体ACS患者及STEMI、NSTEMI、UA亚组中建立预测
5、模型。,500.16.04.08,ACS出血越严重患者死亡风险越高,一项来自PURSUIT, PARAGON A,PARAGON B, GUSTO IIb NST临床分析数据，纳入26,452 患者的研究分析，指出ACS患者出血程度越严重，死亡风险越高。,Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005; 96(9):1200-6.,调整后的HR (95%CI)，包括年龄、性别、体重、随机点、糖尿病、吸烟状况、外周血管疾病、胸痛持续时间、 Killips 分类、入组时心肌梗死、心率、入组前用药情况、收缩压、治疗方案参考值,500.16.04.09,出血也是ACS患者远期不良预
6、后的独立危险因素,纳入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四项研究共4834例ACS患者进行荟萃分析，采用TIMI出血事件定义。,多因素回归分析提示30天出血并发症是1年死亡率的独立预测因素，HR为2.96,对术后30天内发生出血并发症的患者随访1年，合并出血的ACS患者其死亡率明显高于无出血者（14.1% vs 3.3%）,30内发生出血 2.96(1.96-4.48) p0.001,Ndrepepa G, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(7):690-7.,500.16.04.10,消化道出血显著增加ACS患者早、远期不良结局
7、,消化道出血是1年死亡、缺血事件的强独立预测因子,Nikolsky E, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(14):1293-302.,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,ACUITY研究：2003-2005年，来自17个国家450个中心的13819例ACS患者，随机接受一种抗凝治疗（肝素+糖蛋白b/a抑制剂，比伐卢定+糖蛋白b/a抑制剂，或比伐卢定单药治疗），旨在评估ACS患者消化道出血（GIB）发生率，预测因子和临床结局。,500.16.04.11,出血增加不良预后的可能原因,缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”
8、结果减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标,Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J.2011;32(15):1854-64.,各种危险因素,出血,休克,贫血,输血,停用抗血小板药物,缺血,炎症,支架血栓,死亡,500.16.04.12,大出血/输血持续影响ACS远期结局,ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的影响再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性大出血和非CABG相关输血：存在持续影响，1年时仍具显著性,Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, et al. Eur Heart J. 2009;3
9、0(12):1457-66.,*随访至一年,在ACUITY（急性导管术和急诊介入治疗筛选策略）试验中，研究者收集13819例中危和高危急性冠脉综合征患者随机接受肝素和一种血小板糖蛋白b/a抑制剂双药治疗、比伐卢定和一种血小板糖蛋白b/a抑制剂双药治疗、或比伐卢定单药治疗。,400.2015.013.009,500.16.04.13,出血还会显著降低ACS患者抗血小板治疗依从性,ACS患者成功置入支架，接受ASA+普拉格雷1个月；48.5%为ST段抬高ACS患者，随访1个月期间13.6%患者发生出血，96%的出血为内出血或滋扰性出血，且因滋扰性出血或内出血的停药率更高。,Armero S, Bo
10、nello L, Berbis J, et al. Am J Cardiol. 2011;108(12):1710-3.,采用Roys出血分类及定义：内出血：血肿、鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出血、血尿及呕血。滋扰性出血：容易瘀伤、小切口出血、瘀点及瘀斑。,一项前瞻性多中心研究，纳入396例ACS患者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停药情况，出血事件定义为严重出血、内出血、滋扰性出血,因滋扰性出血或内出血停药,其他原因停药,15.3%,4%,P=0.03,500.16.04.14,因不依从或出血等因素中断DAPT可显著增加MACE风险达50%,与持续DAPT治疗相比，因不依从
11、或出血而中断DAPT治疗者的2年MACE风险增加50% (校正HR=1.50, P=0.004)；中断DAPT后早期风险最高 (0-7天，校正HR=7.04)。,医生建议停用DAPT,因手术等暂停DAPT,因不依从或出血中断DAPT,持续DAPT,Mehran R, Baber U, Steg P G, et al. The Lancet, 2013, 382(9906): 1714-22.,不同停药模式相应的MACE风险,MACE=主要心脏事件(心脏死亡/确定及可能的支架内血栓/心梗/靶血管血运重建),校正因素包括：年龄、性别、是否为急性冠脉综合征、地域、支架类型、置入支架数,PARIS研究
12、是 一项评估PCI术后停用氯吡格雷+ASA双抗治疗(DAPT)模式与心血管风险相关性的前瞻性、观察性研究。研究包含三类DAPT停药模式(医生建议停药、因手术暂时停药、因不依从或出血所致计划外停药)。术后1、6、12、24个月随访。,500.16.04.15,出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变,临床研究设计更新,治疗理念变迁,出血危害的认知不断深化,主要内容,缺血与出血风险平衡是ACS患者抗血小板治疗关键出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分优化抗血小板策略，规避ACS患者出血风险,2011年ESC指南：首次推荐CRUSADE评分对ACS患者的出血风险进行评估,Hamm C
13、W, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054,指南推荐：采用既定的风险评估工具进行预后及出血风险评估（如GRACE、CRUSADE）（IB）,Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,500.16.04.18,2015年ESC指南强调：出血风险评估是制定ACS治疗决策重要组成部分,Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37,267315.,指南推荐：结合病史、症状、体征以及其他相关体检、ECG和实验室检查，给出基本诊断和初期缺血和出血危险分层（I,A）；使用确
14、定的风险评分进行预后评估（I,B）；对接受冠脉造影的患者使用CRUSADE评分量化出血风险（IIb,B）,2015 ESC NSTE-ACS指南,500.16.04.19,根据出血风险制订治疗策略可降低出血发生率,出血高危患者选择有效的治疗策略（比伐卢定+血管闭合装置）可降低出血风险,Steven PM, et al.JAMA,2010,303(21):2156-2164.,M,C,BC,B,低危，N=475,152(出血风险1%),M=徒手按压，C =血管闭合装置，B = 比伐卢定，BC = 比伐卢定+血管闭合装置NCDR注册研究中，纳入2004年1月到2008年9月间的1,522,935例
15、行PCI术患者，按PCI前出血风险度进行分层,P3%),500.16.04.20,CRUSADE评分可有效的评估出血风险,http:/www.crusadebleedingscore.org/index.html,CRUSADE出血评分计算器,400.2015.013.020,Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82.,500.16.04.21,CRUSADE评分中高危以上患者，抗栓治疗出血风险显著增加,2个抗栓药物者的大出血率（%）,极低危（1-20）,中危（31-40）,低危（21-30）,
16、高危（31-40）,极高危（31-40）,P30，每100个ACS患者即有7-11例院内死亡,大出血者的院内死亡率（%）,极低危（1-20）,中危（31-40）,低危（21-30）,高危（31-40）,极高危（31-40）,CRUSADE出血评分,Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882.,500.16.04.23,临床上各种标准化出血定义汇总,不同临床研究中出血定义存在差异，但颅内出血均被定义为大出血,Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart
17、J.2011;32(15):1854-64.,出血定义多样性易混淆用药安全性及疗效评估,Rao SV, Eikelboom JA, Granger CB, et al. Eur Heart J. 2007;28(10):1193-204.,不同定义的出血，对于ACS患者30天死亡或MI的影响存在差异，可能混淆治疗方案有效性的评估,不同研究，大或严重出血发生率变异较大 (范围25%、HGB8 g/dl的患者不考虑输血（I,C）对CABG相关出血，可根据严重程度输血或静脉应用血管活性药物，必要时还可外科手术干预,500.16.04.34,注意点1：出血后避免过早停用抗血小板药物，规避缺血风险,相比
18、持续用药患者，出院后停用抗血小板药物显著增加6个月死亡、MI、卒中风险,Chan MY, et al. Am Heart J. 2010;160(6):1056-64,AT：抗血小板治疗纳入来自PURSUIT, PARAGON-A, PARAGON-B, and SYNERGY四项随机对照试验中的住院期间发生出血的ACS患者（n= 8582），观察停用抗血小板药物和未停药患者第6个月时的临床结局。,14.3% vs. 7.8%, P0.0001,7.8% vs. 3.0%, P0.0001,500.16.04.35,注意点2：血小板输注效果与抗栓药物种类有密切关系,Martin AC, et
19、al. Eur J Anaesthesiol 2015; 32:1-7.Hansson EC, et al. Br J Anaesth. 2014;112(3):570-5.,体内外研究均显示，不同于氯吡格雷，血小板输注不能挽救替格瑞洛治疗导致的出血。,体外对照研究显示,体内对照研究显示,500.16.04.36,总结,缺血和出血风险平衡成为ACS患者抗血小板治疗的关注焦点出血风险评估是制定ACS患者治疗决策的重要组成部分权威指南推荐使用CRUSADE进行出血危险评估，权衡出血风险优化抗栓策略，规避ACS患者出血风险合理选择抗血小板药物是预防ACS患者出血的重要可控性措施发生出血的ACS患者，避免过早停用抗血小板药物血小板输注可有效补救氯吡格雷引起的出血，而对替格瑞洛疗效不理想,
