1、 医疗风险管理制度医疗风险是指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，根据执业医师法 、 医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例等相关文件制定本制度。一、风险管理：1、院长是医疗风险管理工作的第一责任人，主管院长承担主管业务的风险管理责任，科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。2、医院员工均有权，也有义务提出、规避、控制、上报全
2、院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患。3、医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状进行调查、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进。4、科室质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决办法。各科能自行解决的自行解决，若需医院协调，则上报有关职能部门。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内广泛征求员工意见，选择最优方案落实，并将所采取措施科内通报。5、职能部门每季度检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性、便捷性进行评估。对于不
3、完善的措施进一步进行分析整改，直至完善。协助科室医疗风险管理工作，并将有关情况上报医院。6、每半年对检查结果进行汇总、整理、分析。年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年医疗风险管理重点和年度工作方案。二、风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。识别的目的就是确定可能对患方或医方造成伤害的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，还应对其影响范围、潜在后果进行识别。并采取相应的控制措施。三、风险分析与评估医疗风险被识别确认后，要对其产生的原因、风险后果及其发生的可能性、影响后果和可能性的因素，进行分析。同时还要对现有的医疗风险控制措施及其有效性进行分析。结合医疗风险发生的可能性及潜在后果
4、，是否演变为医疗纠纷和严重程度，进行评估，确定医疗风险的水平与等级。四、风险人群下列重点病人，是易发生风险的潜在人群，应加以格外关注与沟通。1、低收入阶层患者。2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不和睦者。3、自费患者。4、在与医务人员接触中已有不满情绪者。5、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。6、对治疗期望值过高者。7、交待病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。8、发生院内感染者。9、病情复杂，可能发生纠纷者。10、住院预交金不足者。11、已经产生医疗欠费者。12、需使用贵重药品或材料者。13、由于交通事故有可能推诿责任者。14、经他人介绍者。15、患者或家属具有一定医学知识者。16、特殊人
5、员。五、风险预警及应对措施（一）预警标准（下列情况应当预警）1、危重病人抢救及高风险手术病人。2、急、重、危病人应作特殊检查和处理的；转诊病人具有一定风险的。3、麻醉、输血、输液、药物使用有异常反应的。4、介于多学科之间，又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制之后，存在一定风险的。5、对于自知或他人的提示下，有违反规章制度或操作规范，可能发生医疗风险的。6、诊疗效果不满意，如可能引起医疗争议的院内感染，操作较复杂有可能发生严重并发症或并发症发生率较高，治疗效果难以准确判断的。7、临床各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。8、一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设
6、备使用前或使用中发现存在隐患的。9、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊、抢救时间，或因操作失当（粗暴） 、不负责任、擅自做主，可能造成风险的。10、患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。11、病情发生重大变化、死因不明或猝死、出现严重并发症。12、治疗工作有缺陷且造成不良后果的。（二）预警分级根据医疗风险演变成医疗纠纷的可能性大小和严重程度，医疗风险预警分为三级。1、一级预警：风险的严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性。预计经科室内解释和协调问题可以解决。若演变成纠纷有可能造成不良后果。处置措施：医务人员发现预警情况，立即报告科室负责人。科室负责人应马上了解情况，采取
7、有效措施，提高服务质量，加强医患沟通，化解风险隐患。同时在科内通报以引起每位员工的重视。需一级预警的情况：病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、创新手术、重大抢救、意外；医护工作中不存在缺陷，但病人及家属对医院的工作有不理解或不满的预兆（包括服务质量、服务态度、辅助检查、收费等） ；其他有可能演变为纠纷可能性的情况。2、二级预警：医疗风险的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能解决。若演变成医疗纠纷可造成一定的不良后果，且处理难度较大。处置措施：医务人员发现预警情况，立即报告科室负责人。科室负责人接到预警报告后，要在 24 小时内上报主管职能部门备案（非班时间上报总值班
8、） 。科室立即制定消除隐患的方案、实施办法、明确主管人，力争化解医疗风险隐患，并随时将处理情况向主管部门汇报。若患方提出争议，转为纠纷，则启动医疗纠纷应急预案。需二级预警的情况：病人死亡（或猝死）原因不明、出现较重的并发症、药品的严重毒副反应、病情突然恶化等情况；医护工作存在一定缺陷、病人及家属有不满的表现等。演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷处理难度较大。3、三级预警：医疗风险隐患严重，极有可能演变为严重的医疗纠纷，即使科室全力解释协调，问题仍将难以解决，风险所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。处置措施：科室发现预警情况，立即上报科室负责人，科室负责人立即上报主管职能部门（非正常
9、班上报总值班） 。同时要积极采取措施，将风险降到最低程度。主管职能部门立即派人与科室负责人及有关人员共同讨论制定处理方案，并上报主管院长。在积极消除隐患的同时，争取把握一旦转为纠纷时处理的主动权。一旦转为纠纷，则启动医疗纠纷应急预案。需三级预警的情况：治疗工作中存在明显的缺陷导致病人死亡、残疾、严重的并发症；病人及家属有极度不满的表现甚至威胁，极有可能演变为医疗纠纷。六、风险规避1、加强岗位培训、安全教育，增强风险防范意识。2、落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清” ，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下，特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。3、认真执行会诊制度、首诊负责
10、制度、转院转科等核心制度。4、医疗文件书写做到规范、及时，妥善保管，及时提供。注意保存各种证据。5、重视诊疗过程中的关键环节（风险点）：诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。6、急救药品齐备，设备状态良好，人员设备在位。7、及时处理纠纷。对病人不满和投诉，迅速做出反应，及时协调处理，常可收到免除诉讼并收到事半功倍的效果。8、科室负责人与科室质管小组高度负责，加强风险监控。七、风险监控：1、二、三级预警要以书面形式进行上报。紧急情况下先以电话方式报告，过后补报书面材料。2、职能科室建立医疗风险预警（不良事件）登记本。3、对发生的事件进行确认。4、在对事件的处理过程中重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷与漏洞。5、修订完善医疗风险防范管理措施。6、制定检查标准并进行检查落实。7、管理人员职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。
