诊断学定 义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像切片等资料的总和。诊断学病历书写的基本规定A. 客观、真实、准确、及时、完整B. 蓝黑、碳素墨水书写C. 字迹清晰,语句通顺,标点准确D. 入院、再入院记录,入院后24h内完成E. 24h内入出院记录,出院后24h内完成F. 24h内入院死亡记录,于患者死亡后24h完成诊断学病例书写中的常见错误 一、入院记录:一般项目中的错误举例 住院病例姓名 张爱民 出生地:湖南长沙性别 男 民族:汉年龄 23岁 职业:工人住址:长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401入院时间:2003.4.2 记录日期:2003.4.2病史陈述者:患者本人诊断学改 错1.住院病例,“例”为错别字,应双线划在错字上。2.住院病历,是统称,应标明入院记录或完全病历等。3.一般项目12项,缺婚姻状况及可靠程度。4.职业 “工人”应标出工种,建筑,煤碳等。 诊断学 主诉的错误举例1.每到冬季出现上腹部隐痛5年,有时吐酸水,打嗝;2.风心病10年,活动后心悸气促1年,下肢浮肿3月;3.胸闷痛2天,咳嗽咯痰一周。诊断学1.语言不精炼,每到冬季属发病情况在现病