1、西安市工程技术研究中心申 报 书西安市科学技术局制年 月 日中心名称：技术领域：申报单位：单位负责人： 联系人：联系电话：申请日期：（公章）项目编号 2填 表 说 明1 填写申报书前，填报单位需详细阅读西安市工程技术研究中心管理办法 ；2 本申报书是申报西安市工程中心的必要材料之一。申请单位应根据申报表的要求认真填写，并打印出完整申请书。申请书可以复印，但每份需加盖红章。本申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无此项内容时填“无” ，数据统一取小数后 2 位；3 申报单位及工程中心名称必须填写全名
2、；4 本申请书填好后与建设方案及可行性报告、附（表）件资料统一装订，一式三份；5 封面项目编号：由受理单位统一填写；7. 附件材料包括：申报单位、依托单位营业执照复印件；主要研究人员职称、学历；主要研究课题、成果材料；现有主要设备仪器清单；申报单位上年度通过审计的财务报表；政府科技计划拨款通知单、技术服务收入证明；联合组建的工程中心须提交联合组建协议书 。31.申报单位基本情况（联合申报此表可复制）单位名称通讯地址 邮 编法人代码 - 上级主管单位姓 名 性 别 出生年月 最高学历 身份证号码 电 话单位法定代表人
3、情况联 系 人 电 话 传 真开户银行账 号单位特性 (请将下列符合单位情况的代码填入空格内)1、企业 2、高等院校 3、科研机构 (企 业 注 册 登 记 属 性 ， 请 将 下 列 符 合 企 业 情 况 的 代 码 填 入 空 格 内) 01. 国 有企业 02集体企业 03有限责任公司04. 股份有限公司 05. 私营企业 06. 港澳台商投资企业 07. 外商投资企业 99.其他企业职工总数
4、人 其中本科以上人员 人其中研究开发人 员人上年末资产总额 万元 上年支出总额 万元上年度总收入 万元 其中：科研开发支出 万元其中：产品销售收入 万元 上年度缴税总额 万元技术开发收入 万元 上年结余经费 万元代表性成果产品 获奖、应用及效益情况12、3442.组建工程中心基本情况机构名称组建时间 年 月 通信地址联系人 联系电话 电子信箱组建方式 独立组建 联合组建 机构性质 独立法人 &n
5、bsp; 非独立法人 组建单位 依托单位技术领域电子与信息 软件与集成电路 光机电一体化 农林新材料 生物医药 资源环境 其他先进制造主要研究方向工程中心面积(平方米) 设备总值(万元) 十万元以上台件数职工总数 人 本科以上人员 人管理人员 人 技术研究人员 人中心人才情况 高级职称 人 中心人均年龄 岁姓名 出生年月 专业职务 职称 最后学位工程中心技术负责人主要成就53.工程中心组建计划简述简述拟组建工程中心
6、的主要技术特点及优势。组建完成时，在研究开发、成果转化、人才培养、对外交流、社会经济效益、自我发展能力、组织管理所达到的目标。64. 投资估算与资金筹措计划总投资 万元 已完成投入 万元合计 万元其中：设备投入 万元场地投入 万元运行费用投入 万元计划新增投入研究费用投入 万元类别 经费 到位情况单位自筹 万元依托单位投入 万元贷款 万元政府其它资助 万元计划新增投入来源其他 万元年度 投入经费 用途 来源第一年度 万元第二年度 万元年度经费投资计划第三年度 万元申请市科技局经费主要用 途按经费使用情况选择不超过三种填入空格1、购置设备 2、改善场地2、运行费用 4、研
7、究课题5、其他7申报单位意见（对申报材料的真实性、目标的可实现性进行承诺。 ）负责人签字： （公章）年 月 日依托单位意见（对申报材料的真实性、目标的可实现性进行审查，并对所给予的支持进行承诺。 ）负责人签字： （公章）年 月 日市科技局意见 负责人签字： （公章）年 月 日
