附表一医疗设备购置申请表.doc

附表一 医疗设备购置申请表申请科室： 填表日期：拟购设备名称数量参考价（万元）参考厂家购置理由业务需求：市场调研及询价情况：（5万元以上设备需填写大、中型医疗设备购置论证报告，见附表二）：申请人签字申请科室主任签字科室主管院领导签字采购供应科长签字设备部长签字设备主管院领导签字医学装备物资管理委员会论证意见及签字党政联席会议意见见会议纪要函字 号 年 月 日请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。 附表二大、中型医疗设备购置论证报告申购科室科室负责人设备名称：国别：金额：型号规格：品牌：外汇：本科室现有同类设备： 台。每台的功能利用情况、使用率、完好率：设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用：申购设备的经济效益预测：1.使用年限： 年2.每周使用：