问诊训练病例.doc

问诊病例1（容：满分40，及格 ；方法：满分90，及格72）引言1. 自我介绍2. 讲明身份和作用3. 问清病人4. 问清年龄（47岁）、住址主诉5发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天现病史6.发病时间：5天前7病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽8伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多9伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力10诱因：5天前在水库工地劳动，受凉11加重因素：咳嗽时胸痛加重12治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次，3次/日5天；甘草合剂10ml/次，3次/日5天；去痛片1片/次，3次/日。13治疗：自觉病情不见好转，特来贵院求治14病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。过去史15一般健康情况：良好1616岁患过疟疾，已治愈17外伤史：无18过敏史：无19预防接种史：近来未接种过预防疫苗系统回顾20无慢性咳嗽、咯血史21无长期发热和黄疸22牙痛，尤其喝冷水时明显23