股东高级管理人员员工调查表.docx

【 】基金管理有限公司股东/高级管理人员/员工调查表 先生/女士：因【 】基金管理有限公司申请私募基金管理人登记工作的需要，公司委托北京德恒（西安）律师事务所向您核查以下情况，请如实填写本调查表，并请签名确认。建议先行填写本电子版的调查表，待最后统一打印并签署。1、请填写以下基本信息，并提供现行有效的身份证件（包括居民身份证、护照等）。姓名曾用名 性别出生日期国籍民族公民身份证号码身份证上登记住址现住址长期境外居留权情况最高学历学校最高学位学校简历（填写毕业院校及毕业以来的历次工作经历、任职情况）起止时间为：【】年【】月至【】年【】月起止时间学习或工作单位/机构组织职务获得科研技术成果、荣誉证书及奖励证书获奖时间证书及奖励名称兼任的社会职务（协会等）情况起止时间任职单位职务