执业医师变更注册申请表.doc

执业医师变更注册申请审核表姓 名: 医 师 资 格 级 别: 类 别: 医师书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民国卫生部监制填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构