1、水土保持工程表 0.1 工程项目施工质量评定表工程项目名称 项目法人工程等级 设计单位建设地点 监理单位主要工程量 施工单位开工、竣工日期 自 年 月 日至 年 月 日 评定日期 年 月 日 单元工程质量统计 分部工程质量统计序号 单位工程名称 个数(个）其中优良(个）优良率(%)个数(个）其中优良(个）优良率(%)单位工程等级备注123456789101112131415加者为主要单位工程单元工程、分部工程合计评定结果 本项目单位工程个，质量全部合格。其中优良工程个，优良率%，主要单位工程优良率%。观测资料分析结论：监理单位意见 项目法人意见 工程质量监督机构核定意见工程项目质量等级：总监理
2、工程师：监理单位：（盖公章）年 月 日工程项目质量等级：法定代表人：项目法人：（盖公章）年 月 日工程项目质量等级：负责人：质量监督机构：（盖公章）年 月 日水土保持工程表 0.2 单位工程施工质量评定表工程项目名称 施工单位单位工程名称 施工日期 自 年 月 日至 年 月 日单位工程量 评定日期 年 月 日质量等级 质量等级序号 分部工程名称合格 优良 序号 分部工程名称 合格 优良1 82 93 104 115 126 137 14分部工程共个，全部合格，其中优良个，优良率%，主要分部工程优良率%。外观质量 应得分，实得分，得分率%施工质量检验资料质量事故处理情况观测资料分析结论施工单位自
3、评等级：评定人：项目经理：(盖公章）年 月 日监理机构复核等级：复核人：总监或副总监：(盖公章）年 月 日项目法人认定等级：认定人：技术负责人：(盖公章）年 月 日工程质量监督机构核定等级：核定人：机构负责人：(盖公章）年 月 日水土保持工程表 0.2.1 单位工程施工质量检验与评定资料核查表施工单位单位工程名称 核定日期 年 月 日 项次 项目 份数 核查情况1 水泥出厂合格证、厂家试验报告2 钢材出厂合格证、厂家试验报告3 外加剂出厂合格证及有关技术性能指标5 水泥复验报告及统计资料6 钢材复验报告及统计资料7 草籽合格证及检疫报告证明8 苗木合格证及检疫报告证明11原材料其它原材料出厂合
4、格证及技术性能试验资料12 砂、石骨料试验资料13 石料试验资料14 混凝土拌和物检查资料15 混凝土试件统计资料16 砂浆拌和物及试件统计资料17中间产品混凝土预制件（块）检验资料43 基础排水工程施工记录45 基础开挖验收隐蔽记录46重要隐蔽工程施工记录 其它重要施工记录47 质量事故调查及处理报告、重大缺陷处理检查记录48 工程施工期及试运行期观测资料49 工序、单元工程质量评定表50综合资料分部工程、单位工程质量评定表施工单位自查意见 监理机构复查意见自查：填表人：质检部门负责人：（盖公章）年 月 日复查：监理工程师：监理单位：（盖公章）年 月 日水土保持工程表 02.2 外观质量评分
5、表单位工程名称 施工单位主要工程量 土方 m3；石方 m3；砼 m3；浆(干) 砌石 m3 评分日期 年 月 日评定得分（分）项目 内容 存在问题标准分(分)一级100%二级90%三级70%四级0备 注外部尺寸符合设计 20轮廓线顺直 16表面平整度 16浆砌石露头均匀、整齐 14砌体勾缝宽度均匀、平整 9混凝土表面无缺陷 16墙体泄水管安装位置、倾斜度 9曲与直平顺、纵坡顺适、沟底平整 50沟壁平整压光、直顺，无裂缝，空鼓 30排水沟、急流槽 沟内无渣土垃圾 20位置正确、流槽平顺、形体方正 50井壁垂直，抹面压光无空鼓、裂缝 30沉砂池、消力池 池内无垃圾 20合 计 应得 分，实得 分，
6、得分率 %。单 位 单位名称 职称 签名项目法人监 理设 计施 工外观质量评组成员 运行管理质量监督机构核定意见：核定人： （签名，加盖公章）年 月 日水土保持工程表 02.3 外观质量评分表单位工程名称 施工单位主要工程量 评分日期 年 月 日评定得分（分）项目 内容 存在问题标准分(分)一级100%二级90%三级70%四级0备 注无斑秃地及低洼多处积水，密度合适，无明显露土50草籽撒播、喷播无明显病虫害，生长茂盛，有较好的色泽50美观、位置准确、配置合理、死株及时更换、无空缺绿带50绿化植物栽植生长正常，植株冠型、形态好，空间层次观感效果好50合 计 应得 分，实得 分，得分率 %。单 位
7、 单位名称 职称 签名项目法人监 理设 计施 工外观质量评组成员 运行管理质量监督机构核定意见：核定人： （签名，加盖公章）年 月 日说明：（1）检测数量 全面检查后，抽测 25%，且各项不少于 10 点。（2）评定等级标准 测点中符合质量标准的点数占总测点数的百分率为 100%时，为一级。合格率为 9099.9%，为二级。合格率为 7089.9%时，为三级。合格率70%时，为四级。其下方的百分数为相应于所得标准分的百分数。每项评定得分按下式计算各项评定得分=该项标准分该项得分百分率（3）表中第 13 项混凝土表面缺陷指混凝土表面的蜂窝、麻面、挂帘、裙边、小于3cm 的错台、局部凹凸及表面裂缝
8、等。如无上述缺陷，该项得分率为 100%，缺陷面积超过总面积 5%者，该项得分为 0。（4）表中带括号的标准分为工作量大时的标准分。CB17 单元工程施工质量报验单（承 包 质报 号）合同名称： 合同编号：致（监理机构）： 单元工程已按合同要求完成施工，经自检 ，报请贵方复核。附： 单元工程施工质量评定表 单元工序施工质量检查、检测记录承 包 人 ：（现场机构名称及盖章） 质检负责人：（签名）日 期： 年 月 日监理机构意见：附件： 监 理 机构：（名称及盖章）监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人 2 份， 监理机构、发包人各 1份。
9、表 A.1 沟槽开挖及基础处理单元工程质量评定表单位工程名称 单元工程量 编号分部工程名称 施工单位单元工程名称、编号 施工日期 年 月 日 年 月 日项次 项目名称 质量标准 检验结果 评定1 沟槽开挖草皮、树根、乱石、坟墓等全部清除；泉眼、坑穴等处理符合设计要求土方淤泥、腐殖质土、泥炭土全部清除；对风化岩石、坡残积物、滑坡体、粉土、细砂等处理符合设计要求2基础处理 石方 基础面无松动岩块、悬挂体、陡坎、尖角等，且无爆破裂缝主控项目3 开挖面开挖面平整，断面尺寸、坡度、水平位置、高程按设计要求进行,无反坡及陡于设计坡度项次 项目名称 质量标准 设计 值 实测 值 检测数（点） 合格数（点）
10、合格率 （% ） 评定土方允许偏差0+5cm1 标高石方允许偏差-10+20cm土方允许偏差0+10cm一般项目 2 宽（边线范 围） 、深石方允许偏差0+30cm施工单位自评意见主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为：(签字，加盖公章）年 月 日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为：(签字，加盖公章）年 月 日隐蔽工程检查记录工程名称、标段： 编号： 单位工程名称 隐蔽项目分部工程、部位或地点 工程数量隐蔽工程内容:检查验收意见：检查人：施工单位技术负责人：年 月 日监理单位代表：年 月 日基槽隐蔽工程检查记录工程名称、标段： 编号： 单位工程名称 分部工程名称单元工程名称有编号 检查验收日期基壁土、岩层分布情况及走向（附示意图）槽底土质情况（说明槽底土质类别，有无扰动情况）开挖面情况（说明坡度是否平整，有无反坡及陡于设计坡度情况）序号 长（m） 宽（m） 深（m） 坡度（） 槽底标高（m）基坑实际尺寸检查验收意见：施工单位代表：年 月 日专业监理工程师：年 月 日建设单位现场代表：年 月 日
