东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 杨杨 莉莉 病历书写规范修编说明与解读第五章病程记录及其他记录书写要求新版病历书写规范修编原则l 在保证医疗安全和医疗质量的前提下，以减轻临床一线医护人员的工作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则，适当增加表格式病历的式样；l 以病历书写规范（2019年第1版）为蓝本，依据卫生部相关要求，参考新版临床诊断学等教科书，同时将原病历书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到新版规范中；l 增加了卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019版）相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，l 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；l 修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。2022/11/28 东南大学附属中大医院 2修订背景及依据u 卫生部病历书写基本规范（2019年）u 卫生部电子病历基本规范（2019年）u 卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知（2019年）u 卫生部关于修订住院病案首
